Numerosi studi di epidemiologia osservazionale mostrano come i consumatori di dosi moderate di bevande alcoliche (e cioè inferiori a 40 grammi di alcool al giorno in soggetti di sesso maschile ed a 30 grammi nei soggetti di sesso femminile) beneficino di un rischio cardiovascolare ridotto rispetto ai soggetti astemi. La riduzione del rischio è mediamente compresa tra il 25 e il 35%.
Nell'Health Professional Follow-up Study, per esempio, condotto su circa 45.000 soggetti di sesso maschile ed età intermedia, senza evidenza di malattia coronarica all'arruolamento, si osservò che i soggetti che consumavano 30 g di alcool al giorno o più avevano un rischio di eventi coronarici nel tempo inferiore del 35% circa ai soggetti totalmente astemi (1). Successivamente, dati analoghi sono stati ottenuti anche tra soggetti con storia personale di infarto miocardico (2). Anche la mortalità durante un episodio infartuale acuto, secondo dati molto recenti, è inferiore tra coloro che durante l'anno precedente all'infarto stesso avevano consumato bevande alcooliche (1 o più drink al giorno) rispetto a soggetti di riferimento astemi (3).
Anche la malattia aterosclerotica extra-coronarica è influenzata favorevolmente da consumi moderati di alcool. Nel 1997 Camargo ha dimostrato che l'incidenza di nuovi casi di arteriopatia obliterante degli arti inferiori è ridotta di oltre il 25% tra i consumatori di almeno un drink al giorno, sempre rispetto ai soggetti astemi (4). Successivamente è stato documentato un effetto favorevole del consumo di dosi moderate di alcool anche sul rischio di eventi cerebrovascolari di natura ischemica. In uno studio caso-controllo si è infatti osservata l'esistenza di una correlazione molto evidente, ed altamente significativa, tra consumi di bevande alcoliche e rischio di ictus (5). La relazione ha una conformazione a "J", o a bastoncino d'ombrello: i bevitori moderati, in altre parole, beneficiano di un rischio di eventi cerebrovascolari inferiore sia a quello degli astemi sia a quello dei consumatori eccessivi, che è il rischio massimo osservato. Questa curva è relativamente frequente in tutti gli studi epidemiologici sulla relazione tra alcool ed una serie di patologie. Inoltre in questo studio la bevanda consumata preferenzialmente (vino, birra, liquori), sempre nell'ambito delle dosi classificate come moderate (non più di 3 drinks al giorno), era ininfluente ai fini dello sviluppo di protezione cerebrovascolare.
Poiché gli eventi cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nelle società occidentali evolute, l'effetto di protezione cardiovascolare indotto dal consumo di alcool dovrebbe tradursi in un effetto favorevole anche sulla mortalità per tutte le cause. In uno studio dell'American Cancer Society, condotto su circa 500.000 soggetti con un età da 30 ad oltre 100 anni, si è in effetti documentato come anche la mortalità totale sia ridotta nei soggetti che consumano uno-due drinks al giorno di alcool rispetto ai soggetti astemi (6). L'associazione è particolarmente evidente nei soggetti di sesso maschile, nei quali tale riduzione è del 25% circa, ma è significativa anche nella popolazione femminile. Tra le donne il minimo di mortalità si osserva per le bevitrici di un drink al giorno, e la riduzione, rispetto alle astemie, è del 20% circa.
I meccanismi attraverso i quali un consumo moderato di alcool svolge un effetto favorevole sugli eventi cardiovascolari, e quindi sulla mortalità per qualunque causa, sono numerosi, ed in larga parte conosciuti.
E' noto infatti che tra i consumatori di alcool i valori del colesterolo HDL, il cui ruolo antiaterogeno è ben accertato, sono superiori rispetto a quelli che si riscontrano nei soggetti astemi. Anche in questo caso non si osserva una significativa differenza, per quanto riguarda l'effetto sul colesterolo HDL, tra i consumatori delle varie bevande alcoliche (7). Recentemente è stato dimostrato che l'aumento della frazione lipoproteica HDL nei soggetti che consumano dosi moderate di alcool è attribuibile a un aumento della sintesi della principale apolipoproteina delle HDL, l'apolipoproteina A-I (8). Consumi moderati di alcool influenzano peraltro favorevolmente anche i livelli plasmatici della lipoproteina (a), e vari fattori coinvolti nei processi della fibrinolisi o della trombosi (9). Ad esempio, la fibrinogenemia correla in maniera inversa con il consumo di alcool, mostrando un trend decrescente al crescere dei consumi nella popolazione femminile; nella popolazione maschile la correlazione tra fibrinogeno e consumo di alcool ha invece un andamento ad "U", con un minimo per consumi attorno ai 30-40 g al giorno (10). La concentrazione plasmatica dell'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) cresce invece in modo continuo passando da soggetti sostanzialmente astemi a quelli con consumi mensili, settimanali o quotidiani di alcool (11). Recentemente, è stata associata al consumo di alcool anche la riduzione della concentrazione plasmatica della proteina C reattiva (PCR) (12), che rappresenta come è noto un indicatore di flogosi cui si attribuisce attualmente, sul piano prognostico, un ruolo importante nel paziente a rischio cardiovascolare o con una storia di malattia coronarica conclamata.
Naturalmente i risultati degli studi di epidemiologia osservazionale non sfuggono a possibili interpretazioni di tipo non-causale. Alcuni autori hanno infatti ipotizzato che l'associazione tra consumi moderati di alcool e riduzione del rischio coronarico possa nascere da elementi confondenti, non noti e per i quali non è quindi possibile effettuare gli opportuni "aggiustamenti" statistici (il consumo di alcool, in questo caso, potrebbe essere solamente il "segnalatore" dell'esistenza di caratteristiche del soggetto, o del suo stile di vita, che conferiscono protezione cardiovascolare).
Un recente lavoro tuttavia rende meno probabile questa interpretazione dei dati disponibili. Condotto sempre sulla coorte del Physician Health Study, questo studio ha esaminato la relazione tra consumi di alcool a dosi moderate e rischio coronarico in soggetti con differenti polimorfismi del gene dell'ADH3, uno dei tre isoenzimi dell'enzima alcool deidrogenasi, che rappresenta come è noto il primo gradino metabolico di ossidazione dell'alcool. I ricercatori hanno osservato che i soggetti con uno specifico polimorfismo dell'ADH3, che si associa ad una minore attività catabolica dell'enzima nei riguardi dell'alcool, beneficiano di una maggiore protezione dagli eventi cardiovascolari (13). Questa osservazione mostra, in ultima analisi, che i soggetti esposti ad una maggiore area sotto la curva dell'alcolemia dopo il consumo di una dose standard di alcool, beneficiano di una maggiore riduzione del rischio. Questi dati depongono quindi a favore di un'interpretazione di tipo causale della relazione tra dosi moderate di alcool e protezione vascolare (un'associazione tra questi polimorfismi e lo stile di vita è infatti altamente improbabile, vista la loro totale asintomaticità).
Alcuni filoni della ricerca sulle bevande alcoliche hanno ipotizzato che una parte più o meno consistente della protezione coronarica documentata in molti studi tra i consumatori di bevande alcoliche sia in realtà dovuta soprattutto al consumo di vino rosso, e sia attribuibile non necessariamente all'alcool stesso, ma anche o in prevalenza ai composti polifenolici largamente rappresentati in questa bevanda, tra i quali il più noto, anche se probabilmente non il più significativo, è il resveratrolo. Questi composti sono in effetti in grado di bloccare, in modelli in vitro, l'ossidazione delle LDL, con un'efficienza superiore rispetto a quella di antiossidanti ben studiati e conosciuti come la vitamina E; essi posseggono inoltre alcuni effetti diretti sulle cellule della parete arteriosa (lo stimolo della funzione endoteliale, la riduzione della sintesi di molecole di adesione o di composti di natura infiammatoria) di potenziale interesse antiaterogeno (14,15,16).
La maggior parte degli studi epidemiologici disponibili, in realtà, mostra che tutte le bevande alcooliche, a parità di contenuto di alcool, si associano ad un'analoga riduzione del rischio di incorrere in eventi cardiovascolari (17,18). Una protezione cardiovascolare associata a moderati consumi di alcool, inoltre, è stata descritta anche in aree, come in Cina, dove il vino è di fatto sconosciuto, e tra i consumatori di birra (19,20). Tutto ciò suggerisce che il principale responsabile dell'effetto protettivo sia probabilmente l'alcool (contenuto in tutte le bevande considerate), e che il contributo dei componenti minori ricordati, se realmente esistente, non sia di ampiezza particolarmente rilevante.

Nel loro complesso quindi, i dati disponibili, indicano chiaramente che il consumo di dosi moderate di alcool, non superiori a 40 grammi al giorno nell'uomo ed a 20-30 nella donna, si associano ad una riduzione del rischio di infarto miocardico e degli altri eventi clinici correlati alla malattia aterosclerotica in soggetti di ambo i sessi. La trasferibilità di queste informazioni alla popolazione generale è oggetto di una vivace discussione tra gli addetti ai lavori (21,22,23); l'Organizzazione Mondiale della Sanità, e molte associazioni di alcologia vicine all'OMS stessa, in particolare, ritengono potenzialmente pericolosa la diffusione al pubblico di questi dati, ipotizzando che essi possano indurre ad un consumo eccessivo delle bevande alcoliche, che a dosi elevate sono come è noto responsabili di fenomeni patologici e sociali gravi (per esempio l'aumentata incidenza di cirrosi, soprattutto nei soggetti con pregressa infezione da virus epatitici, o di incidenti stradali o di infortuni sul lavoro, causati dalla riduzione di attenzione e di controllo di alcune funzioni motorie indotta da un'alcolemia superiore a determinati livelli soglia).
Una simile posizione è difficilmente accettabile, secondo lo scrivente, dal mondo medico, cui spetta il ruolo di educare ed informare il pubblico a separare chiaramente i comportamenti di abuso da quelli che prevedono un uso moderato e responsabile dell'alcool.

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