RIASSUNTO
CONTESTO Il fumo di sigaretta è un fattore di rischio noto per la morte cardiaca improvvisa (SCD). Tuttavia l'effetto del continuare a fumare o dello smettere sul rischio di SCD in pazienti con malattia coronarica documentata (CAD), è oggetto di controversie. Gli autori di questo lavoro hanno valutato l'effetto del fumo da sigaretta sul rischio di SCD in una ampia coorte di soggetti con CAD dimostrata.
METODI La popolazione dello studio era composta da 3122 soggetti con infarto miocardico pregresso o con angina stabile, appartenenti alla coorte del Bezafibrate Infarction Prevention Trial. I soggetti arruolati sono stati seguiti in un follow-up di circa 8,2 anni. L'end point primario era l'incidenza di SCD rapportata allo stato di fumatore, ex fumatore e non fumatore.
RISULTATI Tra i 370 pazienti fumatori, 30 (8,1%) sono morti per SCD; dei 1821 ex fumatori 83 (4,6%) e dei 931 non fumatori 43 (4,6%) (p=0,01). All'analisi multivariata è emerso che il fumo è associato ad un aumento significativo del rischio di SCD (hazard ratio [HR] 2,47; IC 95% 1,46-4,19). I pazienti che avevano smesso di fumare non presentavano un aumento significativo del rischio di SCD, se confrontati con quelli che non avevano mai fumato (HR 1,06; IC 95% 0,70-1,62).
CONCLUSIONI Il fumo di sigaretta è un potente predittore indipendente di rischio di SCD in pazienti con CAD. Gli ex fumatori hanno sperimentato una riduzione significativa nel rischio di SCD. Di conseguenza, le strategie per ridurre la mortalità da SCD in pazienti con CAD dovrebbero includere interventi decisivi per far smettere di fumare.

COMMENTO
La morte cardiaca improvvisa (SCD) rappresenta all'incirca un quarto degli eventi maggiori correlati a tutte le malattie coronariche (CAD) e più della metà dei decessi connessi alle CAD. Smettere di fumare è la raccomandazione universale che viene fatta ai soggetti con CAD, ed è stato osservato come alcuni degli effetti collaterali di natura cardiovascolare legati al fumo di sigaretta siano scomparsi dopo l'interruzione dell'abitudine al fumo. Tuttavia, in studi che hanno considerato i fattori di rischio per SCD separatamente nei pazienti con e senza CAD preesistente, un effetto rilevante del continuare a fumare e dello smettere è stato osservato solo tra i soggetti senza CAD documentato.
In questo lavoro gli autori hanno analizzato i dati dello studio BIP (Bezafibrate Infarction Prevention Trial) per stimare le conseguenze a lungo termine del fumo sul rischio di SCD in un'ampia coorte di soggetti con CAD dimostrata e seguiti per un follow up medio di 8,2 anni. Sono stati arruolati 3122 pazienti con un'età compresa tra i 45 e i 74 anni, storia precedente di infarto del miocardio, livelli serici di colesterolo totale compresi tra 180 e 250 mg/dL (4,65-6,46 mmol/L), di colesterolo LDL<180 mg/dL (<4,65 mmol/L) o <160 mg/dL (<4,14 mmol/L) per i pazienti di età inferiore ai 50 anni, di colesterolo HDL<45 mg/dL (<1,16 mmol/L) e di trigliceridi <300 mg/dL (<3,39mmol/L). Rispetto al totale, 370 soggetti (11,9%) erano fumatori, 1821 (58,3%) ex fumatori e 931 (29,8%) non fumatori. Dal confronto dei tre gruppi sono emerse alcune differenze significative. Innanzitutto fumatori ed ex fumatori erano rappresentati soprattutto da uomini e presentavano una storia malattia polmonare ostruttiva cronica, non riscontrabile nei non fumatori. Nei fumatori, al basale, i livelli dei trigliceridi e del fibrinogeno erano più alti mentre più bassa risultava la concentrazione del colesterolo HDL. Inoltre farmaci antipiastrinici, beta-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e diuretici venivano maggiormente utilizzati dai fumatori rispetto agli ex e ai non fumatori. Tra i fumatori (n=370) sono stati registrati 30 casi di SCD, contro gli 83 del gruppo degli ex (n=1821) e i 43 dei non fumatori (n=931). Il tasso di SCD e di mortalità per tutte le cause risultava simile tra gli ex e i non fumatori, ma aumentava in modo significativo tra i fumatori.
I risultati di questo follow up prospettico a lungo termine suggeriscono che (1) continuare a fumare significa aumentare il rischio di SCD; (2) in soggetti ex fumatori il rischio di SCD è significativamente più basso e comparabile al rischio dei non fumatori; (3) l'abbassamento del rischio di SCD che si verifica smettendo di fumare è immediato e non tempo-dipendente.
In questo campione di soggetti l'effetto sull'incidenza di SCD, del continuare a fumare ha un peso maggiore rispetto agli altri fattori di rischio, quali età, sesso, pressione arteriosa e dislipidemia. Gli autori hanno anche dimostrato che l'aumento del rischio di SCD nei fumatori non è correlato al numero di sigarette fumate; infatti il 90,7% dei fumatori fumano meno di un pacchetto al giorno.
Questi dati supportano la teoria che il fumo di sigaretta può portare a SCD soprattutto attraverso effetti tossici diretti e non attraverso un danno aggiuntivo aterosclerotico a lungo termine. Ciò potrebbe verificarsi mediante numerosi potenziali meccanismi: la nicotina presente nel fumo di sigaretta stimola i nervi simpatici ed aumenta la predisposizione ad aritmie e la vulnerabilità verso un arresto cardiaco. È stato scoperto che il fumo di sigaretta predispone a trombosi acute e un meccanismo intracellulare potrebbe essere correlato alla capacità della nicotina di prolungare i potenziali d'azione e di depolarizzare il potenziale di membrana, probabilmente attraverso un'inibizione diretta dei canali cardiaci del potassio.
Questo studio presenta però numerose limitazioni che devono essere considerate. Ad esempio, le caratteristiche al basale, soprattutto le terapie mediche, non erano simili tra i soggetti dei tre gruppi . Inoltre i soggetti fumatori presentavano più frequentemente profili lipidici non normali e venivano trattati in modo meno intensivo in prevenzione secondaria con farmaci beta-bloccanti, antagonisti piastrinici e inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.
Tuttavia, un'analisi prospettica a lungo termine di un'ampia coorte di soggetti, come in questo studio, dimostra in modo evidente l'effetto del fumo sul rischio di SCD in soggetti con CAD.
Continuare a fumare sigarette aumenta in modo significativo il rischio di SCD nei soggetti con CAD, mentre smettere completamente di fumare può modificare il fattore di rischio nel caso di pazienti con infarto miocardico superato e/o angina pectoris stabile.