PREDICTIVE VALUE OF NONINVASIVE MEASURES OF ATHEROSCLEROSIS FOR INCIDENT MYOCARDIAL INFARCTION
The Rotterdam Study
IM van der Meer, ML Bots, A. Hofman, et al.
Circulation 2004; 109:1089-1094

RIASSUNTO
CONTESTO I metodi disponibili per valutare la gravità della malattia aterosclerotica extra-coronarica sono molteplici. Uno studio non di popolazione aveva già analizzato le differenze fra questi metodi in relazione al loro valore predittivo nei confronti dell'infarto miocardico (IM) o se ciascun metodo avesse valore predittivo indipendentemente dagli altri.
METODI E RISULTATI Nel periodo basale 1990-1993 dello Studio Rotterdam, uno studio di coorte, basato sulla popolazione, condotto su soggetti di età > 55 anni, sono stati determinati la presenza di placche carotidee e lo spessore dell'intima media carotidea (IMT) utilizzando la tecnica a ultrasuoni, l'aterosclerosi dell'aorta addominale mediante i raggi x, e l'aterosclerosi alle estremità inferiori attraverso l'indice caviglia-braccio. In questo studio sono stati inclusi 6.389 soggetti; si sono verificati 258 casi di IM incidente prima dell'1 gennaio 2000. Tutte e 4 le rilevazioni relative all'aterosclerosi si sono dimostrate validi predittori di IM indipendentemente dai tradizionali fattori di rischio cardiovascolare. Gli hazard ratios (HR) sono stati ugualmente elevati per placche carotidee (1,83 [95% IC 1,27-2,62], aterosclerosi grave o meno), IMT carotidea (1,95 [1,19-3,19]), e aterosclerosi aortica (1,94 [1,30-2,90]) e leggermente più bassi per aterosclerosi alle estremità inferiori (1,59 [1,05-2,39]), sebbene le differenze fossero minime. L'HR per IM nei soggetti con aterosclerosi grave, secondo un punteggio di aterosclerosi composito, era 2,77 (1,70-4,52) confrontato con i soggetti senza aterosclerosi. Il valore predittivo per IM di una data entità di aterosclerosi era indipendente dagli altri parametri.
CONCLUSIONI Le misurazioni non invasive di aterosclerosi extra-coronarica sono validi predittori di IM. Le misurazioni relativamente semplici che valutano direttamente le placche nell'arteria carotidea e nell'aorta addominale predicono l'infarto miocardico con la stessa precisione dell'IMT.

COMMENTO
I dati dello Studio Rotterdam suggeriscono che quattro metodi per rilevare l'aterosclerosi extra-coronarica predicono fortemente ed in modo indipendente l'incidenza di infarto miocardico.
Le misure di aterosclerosi carotidea, aortica e alle estremità inferiori, che sono metodi relativamente economici, non invasivi e di facile esecuzione, sono indicatori attendibili di successivo sviluppo di IM, anche dopo aggiustamento per i diversi fattori di rischio cardiovascolare; gli hazard ratios per IM di queste misure, che sono basate sull'accertamento relativamente semplice ma diretto della presenza di placche aterosclerotiche, erano tanto elevati quanto quelli dello spessore dell'intima media carotidea (IMT), un metodo che richiede misurazioni molto delicate.
In diversi studi precedenti queste misure, associate a calcificazione coronarica e ad altri fattori di rischio cardiovascolare, hanno fornito informazioni attendibili sul rischio di malattia cardiaca coronarica (CHD). I ricercatori hanno condotto questo studio valutando in modo prospettico l'associazione fra diversi metodi non invasivi per la determinazione dell'aterosclerosi e l'incidenza di IM per la prima volta su una coorte estratta dalla popolazione. 6.389 partecipanti allo Studio Rotterdam, di età uguale o superiore a 55 anni, sono stati controllati al basale per valutare l'aterosclerosi carotidea, aortica e alle estremità inferiori. Nello specifico, i ricercatori hanno misurato le placche carotidee, lo spessore dell'intima media carotidea, i depositi calcificati nell'aorta addominale e il rapporto della pressione arteriosa sistolica (BP) tra caviglia e braccio per l'aterosclerosi alle estremità inferiori (indice caviglia-braccio [AAI]). Essi hanno classificato ogni paziente in base al livello di aterosclerosi (assente, leggera, moderata o grave) per ciascuna misurazione e calcolato un punteggio aterosclerotico derivato dalle 4 variabili.
Tutte le singole misurazioni aterosclerotiche che accertavano la gravità delle placche e lo spessore dell'intima media carotidea erano predittori accurati di IM incidente, che era occorso durante il follow-up a 258 pazienti (4%), che avevano il punteggio aterosclerotico totale più elevato e con l'aterosclerosi delle estremità inferiori che costituiva un indicatore leggermente più debole di IM rispetto alle altre misurazioni. Tutte le valutazioni predicevano l'infarto miocardico indipendentemente dalla varietà dei fattori di rischio cardiovascolare e dalla terapia in uso.

Hazard Ratios per IM incidente secondo la gravità dell'aterosclerosi

A differenza di quanto fato per l'IMT e l'AAI, la misura delle placche nell'arteria carotidea e nell'aorta addominale fino ad ora non è stata studiata approfonditamente in relazione alla malattia cardiovascolare. Dai risultati dello studio emerge che il valore predittivo di questi esami, semplici ma immediati, per la valutazione della presenza di placche equivale a quello già noto dell'IMT.
Per la stratificazione del rischio di IM, la determinazione dell'entità della malattia aterosclerotica extracoronarica, così come l'indicazione della presenza di fattori di rischio non noti o non rilevati (ad esempio predisposizione genetica o infiammazione), possono dunque rappresentare un importante approccio aggiuntivo alla semplice determinazione dei fattori di rischio cardiovascolare tradizionali ed aiutare a stabilire se alcuni sottogruppi specifici possano ottenere più vantaggi rispetto ad altri, ad esempio i soggetti con un profilo di rischio cardiovascolare intermedio, per i quali la presenza o l'assenza di lesioni aterosclerotiche può determinare la necessità di una terapia medica.
In base ai risultati dello Studio Rotterdam, è poco probabile che l'IMT venga utilizzato come strumento di screening nella popolazione generale, anche perchè la rilevazione di aterosclerosi alle estremità inferiori mediante AAI ha il vantaggio di essere un metodo molto veloce, di facile esecuzione (anche al di fuori delle strutture ospedaliere) ed economico per la valutazione della gravità dell'aterosclerosi,
Attualmente gli autori non consigliano per la stratificazione del rischio l'applicazione di tutti i metodi studiati. Dovrà essere ancoa dimostrato se, come essi ipotizzano, l'associazione di più misure extracoronariche di valutazione dell'aterosclerosi o di calcificazione coronarica potrà avere valore aggiuntivo rispetto alla determinazione tradizionale dei fattori di rischio cardiovascolare.