Giner V, Rueda D, Salvador A, Hernàndez J.C, Esteban M.J, Redòn J.
Arch Intern Med 2003; 163:735

CONTESTO Recentemente è stato pubblicato un articolo in cui 98 farmaci sono risultati responsabili di un effetto collaterale importante a carico del sangue, quale è la trombocitopenia. Si parla soprattutto di chinidina, sali d'oro e della combinazione trimetoprim-sulfametossazolo. In letteratura è presente anche il caso di un paziente affetto da grave trombocitopenia indotta probabilmente da levodopa.
IL CASO Nell'aprile del 2000, un uomo di 76 anni è stato ricoverato in ospedale per insufficienza cardiaca. Nell'anamnesi è stato riportato un episodio, risalente ad alcuni mesi prima del ricovero, di comparsa di numerosi ematomi spontanei. Sei anni prima gli erano state diagnosticate una fibrillazione atriale e iperuricemia, trattate rispettivamente con diossina 0,25 mg/die e allopurinolo 300 mg/die.
Nell'agosto del 1998 al paziente è stata diagnosticata la sindrome di Parkinson, in seguito trattata con levodopa e benserazide (200 mg/die più 50 mg/die rispettivamente). Tre mesi dopo l'inizio di questo trattamento, la conta delle cellule ematiche risultava normale. Un'indagine eziologica per una possibile trombocitopenia è iniziata in seguito al persistere di una conta piastrinica bassa. Gli esiti dell'ago aspirato del midollo spinale risultavano normali, come anche l'ecografia addominale. Negativi erano anche i test sierologici per HIV-1 e HIV-2, per i virus dell'epatite B e C, per gli autoanticorpi antinucleari, e per il test di Coombs. Quattro giorni dopo il ricovero ospedaliero è iniziato il trattamento con prendisone 60 mg/die, mentre tra il quarto e il nono giorno sono stati trasfusi al paziente 3 sacche di piastrine. Per escludere una causa farmacologica di trombocitopenia, la terapia combinata di levodopa e benserazide è stata sostituita con l'associazione levodopa-carbidopa, e tutti gli altri farmaci, eccezion fatta per digossina e furosemide, sono stati interrotti quattro giorni dopo l'inizio della somministrazione di prednisone. A causa della persistenza della trombocitopenia, la terapia combinata levodopa-carbidopa è stata ulteriormente sostituita con bromocriptina 2,5 mg/12 ore. Alcuni giorni dopo, la conta piastrinica è progressivamente tornata ai valori normali. Nonostante la ripresa della somministrazione di allopurinolo, l'aumento nella conta piastrinica è continuato. Un mese dopo la dimissione dall'ospedale, il recupero della conta piastrinica continuava anche in presenza di dosi decrescenti di prednisone. Una settimana dopo l'ultimo conteggio completo delle cellule ematiche, il paziente moriva improvvisamente senza evidenza di emorragie esterne.
CONCLUSIONI Dopo aver escluso altre possibili cause di trombocitopenia e aver osservato una correlazione cronologica tra sospensione di levodopa e recupero piastrinico, è stato ipotizzato che il paziente potesse avere, con una alta probabilità, una trombocitopenia indotta da levodopa, in accordo con i criteri di evidenza di George et al. Per ragioni etiche non è ststo effettuato il rechallenge con il farmaco che avrebbe potuto confermare la correlazione eziologia. Importante è sottolineare che in letteratura è presente un altro caso di trombocitopenia grave comparsa in seguito a terapia a lungo termine con levodopa (3 anni). Entrambe i casi hanno in comune il trattamento a lungo termine con levodopa (3 e 2 anni rispettivamente), la presenza di anticorpi antipiastrinici, un prelievo di midollo spinale normale la latenza dell'insorgenza dell'evento, e un progressivo recupero della conta piastrinica dopo interruzione della terapia.
Tali evidenze e la differente dose utilizzata (4500 mg/die vs 200 mg/die) depongono a favore di un meccanismo autoimmunitario periferico responsabile della trombocitopenia. Sebbene sia stato dimostrato nell'altro caso che prednisone consente il mantenimento della terapia con levodopo, l'attuale disponibilità di alternative farmacologiche rende la sostituzione di levodopa la migliore opzione terapeutica.