Tang T, Lee J, Dickinson R
J R Soc Med 2003; 96:294-295

Tra le complicanze emorragiche della terapia con warfarina, l'emorragia retroperitoneale a livello dei muscoli addominali e iliaci può essere particolarmente difficile da diagnosticare e da gestire.
PRIMO CASO Un uomo, in salute, di 75 anni con valvola aortica meccanica e protesi bilaterali alle anche, è stato ricoverato in ospedale per dolore all'anca destra, debolezza alle gambe, stanchezza, nausea e vomito. Il paziente era in terapia con warfarina per una tromboprofilassi. Era già stato visitato 5 giorni prima del ricovero in una clinica ortopedica per il dolore all'anca e in questa occasione i riflessi agli arti inferiori e le radiografie erano risultati normali. Al paziente sono stati prescritti dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) ed in seguito è stato inserito nella lista d'attesa per un intervento di revisione della protesi. Al momento del ricovero presentava anche oliguria, ma era stabile dal punto di vista emodinamico. L'articolazione dell'anca destra era flessa con mobilità diminuita e inoltre riportava parestesia al di sopra della coscia anteriore. L'ecografia rivelava la presenza di un ematoma in sede iliaca. La somministrazione di warfarina è stata subito sospesa.
SECONDO CASO Una donna di 73 anni è stata ricoverata in ospedale dopo una caduta, lamentando dolore e debolezza alla gamba sinistra. La paziente assumeva warfarina per una sostituzione delle valvole cardiache, mitralica e aortica, in seguito a cardiopatia reumatica. Al momento della visita, la donna presentava fibrillazione atriale con mormorio sistolico della mitrale e della tricuspide e inoltre epatomegalia pulsatile. L'esame ecografico ha rivelato la presenza di un ematoma a livello del quadrante inferiore sinistro dell'addome che si estendeva fino all'inguine, al di sotto del legamento inguinale. Le dimensioni del fegato apparivano invece nella norma. La paziente ha ricevuto plasma fresco congelato e tre unità di sangue. Al momento della dimissione, il dolore alla gamba sinistra era ancora presente.
TERZO CASO Una donna di 69 anni è ricorsa alle cure ospedaliere dopo 5 giorni di nausea, vomito e dolore localizzato nella parte destra dell'addome. La paziente dichiarava di aver subito due interventi alla valvola aortica per endocardite batterica ed era in terapia con warfarina. Il suo medico generico le aveva recentemente prescritto ciprofloxacina per un'infezione urinaria. Al momento del ricovero le sono stati somministrati plasma e sangue fresco congelati e dall'esame ecografico è emerso un ematoma nella parte destra dell'addome e della zona iliaca e una leggera idronefrosi a livello del rene destro. Alla dimissione la paziente presentava parestesia alla coscia anteriore, ma non debolezza residua.
COMMENTO E' noto che l'indice terapeutico di warfarina è ristretto e la sua attività anticoagulante viene facilmente alterata da farmaci (come gli antibiotici) e da patologie concomitanti quali una disfunzione renale o epatica. Misurazioni frequenti dell'International Normalized Ratio (INR) rappresentano il metodo migliore per evitare complicanze emorragiche.
Il motivo per cui warfarina causi emorragie retroperitoneali non è stato ancora ben chiarito; ciò che si conosce è la tendenza del farmaco a generare uno stato di debolezza dei tessuti vascolare e connettivo. I casi qui riportati dimostrano come questo stato emorragico retroperitoneale venga mal diagnosticato, inizialmente, come dolore all'anca o infiammazione addominale acuta. Del resto un ematoma può causare localmente ostruzione dell'uretere e insufficienza renale acuta, oppure compressione del nervo femorale, con conseguente riduzione della potenza del muscolo quadricipite femorale e parestesia del corrispondente distretto cutaneo. Attualmente questo effetto collaterale causato da warfarina viene inibito con successo attraverso la somministrazione, per infusione, di un concentrato di fattori II, VII, IX e X.