MASSIVE NASAL BLEEDING AND HEMODYNAMIC INSTABILITY ASSOCIATED WITH CLOPIDOGREL
Nacul F, de Moraes E, Penido C, Paiva RB et al.
Pharm World Sci 2004; 26:6-7


CONTESTO Clopidogrel, come altri farmaci antipiastrinici, riveste un ruolo importante nel trattamento di pazienti con vasculopatia e tromboembolismo. Si tratta di una tienopiridina sintetica in grado di inibire in modo selettivo l'aggregazione piastrinica mediata dall'adenosina difosfato (ADP), senza effetti diretti sul metabolismo dell'acido arachidonico. Si è visto inoltre che clopidogrel riduce il rischio di ictus ischemico, infarto del miocardio e morte vascolare in pazienti con malattia aterosclerotica grave. Tuttavia il farmaco causa un prolungamento significativo del tempo di sanguinamento e l'effetto massimo diventa evidente molti giorni dopo l'inizio del trattamento, in termini soprattutto di comparsa di epistassi.
IL CASO Una donna di 58 anni in terapia da due anni con clopidogrel (75 mg/die) per un attacco ischemico transiente, si è presentata al pronto soccorso per una grave epistassi che le ha causato, tra l'altro, una forte riduzione della pressione sanguigna (70 su 40 mmHg), normalizzata soltanto dopo la somministrazione e.v. di ringer lattato (1.500 mL). La paziente ha dichiarato di non aver assunto altri farmaci oltre a clopidogrel e che stava seguendo con regolarità la sua terapia antiaggregante senza alcuna modifica della dose. Le analisi di laboratorio hanno determinato i seguenti valori: ematocrito 32% (range di normalità 36-47%), emoglobina 10,0 g/dL (12-16 g/dL), globuli bianchi 15.500 cellule/mm³ (5.000-10.000/µl), piastrine 305.000 cellule/mm3 (150.000-450.000 cellule/mm3), tempo di sanguinamento 3,45 min (<4 min), tempo di protrombina 12,8 sec (12-13 sec) con un International Normalized Ratio di 1,03 (1,0-1,3) e tempo parziale di tromboplastina di 33,4 sec (23-35 sec). Dopo la somministrazione di desmopressina (20 mg) e.v. i livelli serici di sodio erano 123 mEq/L (135-145 mEq/L) e l'osmolarità dell'urina 195 mOsm/kg (dovrebbe essere <100 mOsm/L per una concentrazione serica di sodio di 123 mEq/dL). Al quinto giorno di terapia la paziente è stata dimessa e al controllo dopo un mese il profilo della coagulazione risultava normale.
DISCUSSIONE E' ormai nota la correlazione tra eventi emorragici e l'uso di agenti antiaggreganti piastrinici. In particolare clopidogrel e ticlopidina (tienopiridine) possono causare sanguinamento attraverso l'inibizione dell'attivazione ADP-dipendente del recettore IIb/IIIa. Poiché terapie di questo tipo sono in genere a lungo termine, da ciò nasce l'importanza fondamentale di monitorare costantemente il paziente per eventuale comparsa, come nel caso riportato, di grave epistassi trattata in modo risolutivo con desmopressina (agonista del recettore della vasopressina che causa una ritenzione di acqua a livello renale e rilascio del fattore VII della coagulazione).