LEVOFLOXACIN-INDUCED TENDON RUPTURE:A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE
Gold L, Igra H
J Am Board Fam Pract 2003; 16:458-460


CONTESTO Recentemente è aumentata la tendenza, da parte dei medici, di prescrivere terapie a base di antibiotici appartenenti alla classe dei fluorochinoloni; una scelta motivata soprattutto dal favorevole profilo farmacocinetico di questi composti, in termini di eccellente assorbimento gastrointestinale, elevata penetrazione tessutale ed attività ad ampio spettro. Tuttavia ciò ha portato ad un uso esteso ed indiscriminato, determinando così un aumento della resistenza batterica e del tasso di morbilità correlata al farmaco.
IL CASO Un uomo di 88 anni è stato ricoverato in ospedale per un ascesso addominale drenante ricorrente. L'analisi ha confermato la presenza di una fistola enterocutanea a causa della quale è stato necessario un intervento di resezione del colon destro. Il paziente presentava una storia precedente di ipotiroidismo, Parkinson, demenza, osteoporosi e carcinoma prostatico trattato con leuprolide. Al momento del ricovero assumeva levotiroxina, carbidopa/levodopa, donepezil, sodio alendronato, calcio, fludrocortisone, aspirinetta e vitamina E. Dopo l'intervento chirurgico al paziente era stata somministrata e.v. levofloxacina 500 mg/die in associazione con cefazolina, per 5 giorni, seguiti poi da altri 5 giorni di levofloxacina orale sempre allo stesso dosaggio. Già durante la terapia in ospedale era stata osservata la comparsa di dolore a livello dell'anca sinistra, ma una settimana dopo la dimissione il paziente si ripresentava al pronto soccorso per un edema del polpaccio e dell'anca sinistra accompagnato da dolore alla flessione plantare. L'indagine mediante doppler non individuava la presenza di trombi, né dalla radiografia è emersa una frattura. Al paziente veniva diagnosticato uno strappo muscolare e veniva dimesso con la prescrizione di celecoxib 100 mg/2 volte die per il dolore e di furosemide 20 mg/die per trattare l'edema.
Dopo due settimane il paziente ritornava in ospedale con un forte dolore alla gamba sinistra, soprattutto a livello del tendine di Achille, edematosa, ricoperta da eritema e molto calda fino al ginocchio. Il sospetto di una tendinopatia causata dall'antibiotico chinolonico levofloxacina è stato confermato dalla RMN che ha evidenziato uno strappo di due centimetri del tendine di Achille. Poiché il soggetto non rappresentava un buon candidato per un intervento chirurgico, si ricorreva ad una orthosis piede-ginocchio-anca per 3 mesi, seguita da fisioterapia
DISCUSSIONE I meccanismi patologici responsabili della tendinopatia indotta dagli antibiotici chinolonici sembrano essere multifattoriali. Secondo alcuni studi sono implicati processi ischemici, tossici e degenerativi della matrice cellulare (lesioni del tendine con edema interstiziale e necrosi). Si è osservato infatti che la rottura del tendine causata da questi farmaci si verifica più spesso in aree meno vascolarizzate e che quindi, in quanto tali, supportano meglio un processo ischemico. In uno studio in vitro, l'esposizione del tessuto tendineo a ciprofloxacina ha determinato una diminuzione dal 60% al 68% della proliferazione dei fibroblasti, dal 36% al 48% della sintesi del collagene e dal 14% al 60% della sintesi dei proteoglicani.
I fattori di rischio per una tendinopatia/rottura tendinea sono rappresentati soprattutto da una concomitante terapia con steroidi e da insufficienza renale. A ciò si aggiungono anche età, carenza di magnesio, iperparatiroidismo, assunzione di diuretici, malattia vascolare periferica, artrite reumatoide, diabete mellito ed attività sportiva eccessiva.