MYOPATHYIN CHILDREN RECEIVING HIGH-DOSE INHALED FLUTICASONE
De Swert L, Wouters C, de Zegher F.
N Engl J Med 2004; 350: 1157-1159

CONTESTO I corticosteroidi rappresentano il trattamento di prima scelta per il controllo dell'asma e risultano fondamentalmente sicuri, se impiegati in dosi moderate. La miopatia è un effetto collaterale noto della terapia corticosteroide orale, ma non correlabile, fino ad ora, al farmaco assunto per via inalatoria e nei bambini. Fluticasone propionato è un potente corticosteroide associato ad insufficienza adrenocorticale, se assunto ad alte dosi (>400 microg/die).
I CASI Una bambina di 7,9 anni assume da 9 mesi fluticasone e salmeterolo a causa del peggioramento del suo stato asmatico; precedentemente la malattia era stata trattata con beclometasone dipropionato e oxitropio bromuro. L'ostruzione nasale viene controllata con spray a base di budesonide o fluticasone. Dopo sei settimane di fluticasone ad alto dosaggio la bambina ha mostrato un maggiore senso di affaticamento fisico, attribuito inizialmente all'insufficienza adrenocorticale: la dose di fluticasone è stata quindi ridotta e sono stati aggiunti montelukast e idrocortisone, senza tuttavia, alcun miglioramento sostanziale delle condizioni fisiche della piccola paziente. Anzi, al momento del ricovero in ospedale la bambina soffriva di forti dolori muscolari, in particolar modo a livello degli arti. I test di screening ematologico, metabolico o virologico non sono risultati positivi. I livelli serici di creatin chinasi rientravano nel range di normalità, mentre la concentrazione nelle urine era elevata. L'elettromiografia aveva evidenziato anormalità miogeniche diffuse e in più la paziente mostrava sintomi di depressione e di turbe suicide. Sulla base di una presunta diagnosi di miopatia da steroide, fluticasone è stato sostituito con budesonide e cromoglicato disodico, in aggiunta a salmeterolo e montelukast. In seguito la paziente ha iniziato una psicoterapia e un trattamento con citalopram idrobromide.
Un ragazzo di 15,5 anni è stato ricoverato per senso di affaticamento e dispnea, presenti da almeno un anno. Durante l'infanzia e fino a 12 anni ha assunto in modo cronico cromoglicato disodico e saltuariamente beclometasone dipropionato o budesonide per il trattamento dell'asma. A 14 anni ha iniziato ad assumere anche fluticasone per un peggioramento della malattia. I sintomi classici sono stati gradualmente sostituiti da una persistente mancanza di fiato, interpretata come indice di un trattamento non sufficiente dell'asma. Quando il ragazzo ha raggiunto i 15 anni, alla terapia sono stati aggiunti anche salmeterolo e montelukast.
Al momento del ricovero il paziente presentava una ridotta forza muscolare a livello degli arti. Tutti i test di screening sono risultati negativi. I livelli serici di creatin chinasi normali, mentre quelli urinari erano elevati. Anche in questo caso l'elettromiografia ha mostrato anormalità mioceniche diffuse. È stata ipoizzata una diagnosi di miopatia da steroide; fluticasone è stato sostituito con beclometasone dipropionato e cromoglicano disodico.
CONCLUSIONI Nei bambini che assumono alte dosi di fluticasone possono comparire non soltanto una insufficienza adrenocorticale ma anche una miopatia, spesso mascherati da sintomi quali affaticamento muscolare disabilitante o difficoltà a respirare.