ENDOMETRIAL CANCER AND HORMONE-REPLACEMENT THERAPY IN THE MILLION WOMEN STUDY
Beral V, Bull D, Reeves G, et al.
Lancet 2005; 365:1517-1518; 1543-1551


CONTESTO Le donne in post-menopausa che fanno uso della terapia ormonale sostitutiva con solo estrogeni sono esposte ad un rischio più alto di cancro all'endometrio. Al fine di minimizzare tale rischio, molte di esse, se non hanno subito un'isterectomia, assumono specialità medicinali combinate estrogeno-progestinico o tibolone. I dati a disposizione sull'incidenza del tumore endometriale nelle utilizzatrici di tali terapie sono limitati.
METODI Nel Regno Unito sono state reclutate 716.738 donne per partecipare al Million Women Study nel periodo compreso tra il 1996 e il 2001. I criteri di inclusione erano lo stato di post-menopausa, l'assenza di tumori pregressi e di isterectomia. Le partecipanti hanno fornito informazioni riguardo il l'uso della terapia ormonale sostitutiva e altri dettagli personali e sono state seguite per un periodo di follow-up durato in media 3,4 anni nel quale sono stati diagnosticati 1.320 casi incidenti di cancro.
RISULTATI Al momento dell'arruolamento, 320.953 (45%) donne hanno indicato di avvalersi di una terapia ormonale sostitutiva e tra esse 69.577 (22%) utilizzavano una terapia continua e combinata (progestinico aggiunto quotidianamente all'estrogeno), 145.486 (45%) una terapia ciclica combinata (progestinico aggiunto all'estrogeno solitamente per 10-14 giorni al mese), 28.028 assumevano tibolone e 14.204 assumevano solo estrogeni. Queste diverse tipologie di terapia ormonale sostitutiva mostrano notevoli diversità in termini di effetti sul rischio complessivo di cancro all'endometrio (p<0.0001 per l'eterogeneità). Rispetto a coloro che non si sono mai sottoposte ad una terapia sostitutiva, il rischio è ridotto per le donne che usano una terapia continua e combinata (rischio relativo 0,71 [IC 95% 0,56-0.,90]; p=0,005), aumenta per quelle che prendono tibolone (1,79 [1,43-2,25]; p<0,0001) o solo estrogeni (1,45 [1,02-2,06]; p=0,04) e non presenta significative alterazioni per le donne che usano terapie cicliche e combinate (1,05 [0,91-1,22]; p=0,5). Le associazioni sopra descritte sono influenzate significativamente dall'indice di massa corporea del soggetto, tanto che gli effetti avversi della terapia con tibolone o solo estrogeni sono molto più pronunciati nelle donne non obese, mentre gli effetti benefici della terapia combinata sono più evidenti nelle donne obese.
INTERPRETAZIONE Gli estrogeni ed il tibolone aumentano il rischio di cancro all'endometrio. I progestinici controbilanciano gli effetti avversi degli estrogeni sull'endometrio e tale protezione aumenta all'aumentare del numero di giorni mensili in cui il progestinico viene addizionato all'estrogeno e all'aumentare dell'indice di massa corporea della paziente. D'altro canto, la terapia sostitutiva combinata estrogeno-progestinico causa un notevole aumento del rischio di cancro alla mammella rispetto alle altre terapie. Quindi, se vengono sommati i casi di cancro endometriale e al seno, si verifica un considerevole aumento nell'incidenza di cancro totali nelle donne che usano terapia sostitutiva, ciclica o combinata, rispetto alle pazienti sottoposte ad altre terapie.