DRUG INTERACTIONS OF CLINICAL IMPORTANCE WITH ANTIHYPERGLYCAEMIC AGENTS AN UPDATE
Scheen AJ
Drug Safety 2005; 28:601-631

Poiché il trattamento del diabete mellito di tipo 2 prevede solitamente terapie combinate per ottenere un adeguato controllo glicemico e per curare le patologie concomitanti (in particolare la dislipidemia e l'ipertensione arteriosa), occorre valutare con molta attenzione le interazioni possibili tra farmaci ipoglicemizzanti ed altre molecole. Sono stati esaurientemente riportati gli effetti sinergici nell'abbassamento dei livelli di glucosio delle associazione solfonilurea-metformina, solfonilurea-tiazolidindioni e metformina- tiazolidindioni. È stata inoltre dimostrata l'associazione positiva tra composti inibitori dell'alfa-glicosidasi e solfonilurea, metformina o tiazolidindioni. Tali combinazioni portano ad una diminuzione dell'emoglobina glicata (HbA1c) e della glicemia, sia a digiuno che postprandiale, più marcata rispetto alla monoterapia. Non sembra che queste associazioni apportino conseguenze cliniche di rilievo (talvolta sono state riscontrate interferenze farmacocinetiche), né eventi avversi significativi, eccetto un rischio maggiore di episodi di ipoglicemia.
Recentemente è stata proposta una tripla terapia con l'aggiunta dei tiazolidindioni al classico binomio metformina-solfonilurea, efficace nel controllo dei livelli di glucosio prima che si renda necessaria la terapia con insulina. Questa strategia sembra essere sicura e non sono stati ancora riportati casi di interazioni tra farmaci.
Interazioni potenziali potrebbero anche aver luogo fra farmaci antidiabetici e molecole appartenenti ad altre classi frequentemente prescritte ai soggetti diabetici (ipolipemizzanti ed antipertensivi); farmaci con un basso indice terapeutico (digossina e warfarina) e gli induttori (rifampicina) o gli inibitori (fluconazolo) del citocromo P450. Metformina, composto chiave nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 sia da sola che in associazione, non provoca interazioni metaboliche clinicamente rilevanti poiché il composto non viene metabolizzato e non inibisce il metabolismo di altri farmaci. Al contrario, le solfoniluree e i tiazolidindioni sono estensivamente metabolizzati nel fegato ad opera del citocromo P450 e possono essere soggette a fenomeni di interazione tra farmaci. Numerose statine, ad esempio, vengono metabolizzate dal medesimo sistema enzimatico. Anche se si dovessero verificare piccole interazioni farmacocinetiche, non è chiaro se questo provocherebbe conseguenze cliniche in termini di sicurezza ed efficacia. Interazioni farmacocinetiche importanti sono invece state segnalate tra gemfibrozil e repaglinide e tra gemfibrozil e rosiglitazone. Questo comporta un drastico aumento delle concentrazioni plasmatiche del farmaco ipoglicemizzante co-somministrato con il fibrato ed un aumento del rischio di reazioni avverse. Alcuni antipertensivi, in particolare gli ACE-inibitori, possono favorire gli episodi ipoglicemici quando somministrati contemporaneamente a solfoniluree, ma questa sembra essere un'interazione farmacodinamica più che farmacocinetica. Le interazioni tra farmaci ipoglicemizzanti e warfarina e digossina sembrano essere inesistenti o di lieve entità.
Inoltre sono stati valutati gli effetti degli inibitori o induttori delle isoforme del citocromo P450 sul metabolismo e sulla faramacocinetica di ciascuna classe di antidiabetici. Nel volontario sano sono stati riportati aumenti significativi (con gli inibitori di P450) o diminuzioni significative (con gli induttori di P450) di solfoniluree e tiazolidindioni. Questi cambiamenti dei parametri farmacocinetici potrebbero provocare un rafforzamento o una diminuzione dell'azione ipoglicemizzante e conseguentemente un peggior controllo della glicemia e dell'omeostasi metabolica.