USE OF FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS IN IMPROVING THE SAFETY OF I.V. DRUG ADMINISTRATION
Adachi W; Lodolce AE
Am J Health-Syst Pharm.2005; 62: 917-920

SCOPO L'analisi Failure mode and effects analysis (FMEA) è usata per identificare errori di dosaggio e di somministrazione associati a medicinali per uso parenterale e per valutare l'efficacia dei miglioramenti compiuti nei sistemi collegati.
RIASSUNTO Un team multidisciplinare esperto di sicurezza dei medicinali ha svolto un'analisi FMEA per identificare e ridurre gli errori da medicazione e per selezionare gli errori di dose al fine di migliorare il processo. Nel 2002 la somministrazione di una dose errata di farmaco ha raggiunto il 17% (59 su 347) del totale di tutti gli errori da medicazione in ospedale. Il motivo più comune alla base di una somministrazione sbagliata in termini di dosaggio è l'errore di programmazione della pompa per le infusioni endovena (41%). Errori potenziali identificati erano la non corretta interpretazione della prescrizione (rilascio del farmaco sbagliato o errata concentrazione del farmaco giusto), l'uso del solvente o del soluto sbagliato durante la preparazione della flebo, l'immissione nella pompa dell'errata concentrazione di medicinale o l'errata velocità di infusione. L'errore di programmazione delle pompe per l'infusione endovenosa era il livello di processo nell'uso del farmaco associato con il più alto indice di criticità.
Sulla base dei risultati dell'analisi FMEA sono stati approntati due interventi principali. In primo luogo, sono stati rivisti i set di ordini standard dopo ottimizzazione del formulario ed eliminazione dell'uso di abbreviazioni inappropriate. In seconda istanza, è stata adottata una pompa per infusione endovena con maggiori requisiti di sicurezza. I dati riguardanti un anno di follow-up hanno rivelato che il numero degli errori di medicazione relativi alla dose (dosaggio sbagliato o errata velocità di infusione) erano lievemente diminuiti (da 59 del 2002 a 46 del 2003); una drammatica riduzione si è invece notata nella percentuale di errori relativi alla pompa. Nel 2003, gli errori associati alla pompa ammontavano al 22% degli errori di dose, rispetto al 41% del 2002.
CONCLUSIONI Gli errori di medicazione che coinvolgono i sistemi di infusione endovenosa sono stati ridotti dopo aver svolto un'analisi FMEA e dopo aver introdotto i necessari cambiamenti nel processo.