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PARACETAMOL:
ARE THERAPEUTIC DOSES ENTIRELY SAFE?
Jalan R et al.
Lancet 2006; 368:2195-6
A
medici e pazienti viene richiesta una notevole attenzione nell'assunzione
di paracetamolo, anche alle dosi raccomandate, in particolare nei casi
maggiormente esposti al rischio di epatotossicità da paracetamolo
non intenzionale.
Si
è sempre ritenuto che paracetamolo sia sicuro alle dosi raccomandate,
ossia fino a 4 g/die negli adulti. In molti paesi può essere acquistato
come prodotto OTC ed è il medicinale analgesico/antipiretico più
usato al mondo. La sua epatotossicità e nefrotossicità si
esplica a dosi superiori ai 4 g/die.
Negli ultimi 15 anni questo farmaco è stato il maggior responsabile,
specie in Europa e Stati Uniti, di insufficienza epatica acuta, una condizione
che spesso non lascia aperta altra soluzione se non il trapianto d'organo.
Di particolare preoccupazione è il fatto che, in anni recenti,
negli USA le overdose non intenzionali (più che quelle intenzionali)
sono state la causa principale di insufficienza epatica acuta da paracetamolo:
la dose effettivamente assunta può arrivare fino a 7 g/die.
La sicurezza di paracetamolo è stata messa in discussione, ma una
revisione del US FDA Office of Drug Safety ha stabilito che non
erano necessari cambiamenti nelle modalità di vendita del farmaco.
Tuttavia, un recente studio di Paul Watkins e coll ha riaperto la questione.
Costoro hanno disegnato uno studio in singolo cieco, controllato verso
la dieta, in 145 volontari selezionati. Lo scopo era determinare perchè
erano stati registrati valori anomali dei testi di funzionalità
epatica durante le fasi iniziali dello sviluppo clinico di una nuova combinazione
paracetamolo-oppioide (idrocodone).
I partecipanti sono stati assegnati in modo random a placebo, paracetamolo
(4 g/die) o una combinazione di questa dose di paracetamolo con uno dei
tre oppioidi, per 14 giorni di trattamento. Nonostante le concentrazioni
di paracetamolo in ciascun gruppo non superassero i limiti terapeutici,
il 31-44% dei partecipanti nei gruppi trattati con questo farmaco mostrava
concentrazioni di ALT più di 3 volte il limite superiore di normalità
(UNL) (aspetto che suggeriva la presenza di un danno epatico), mentre
nessuno dei 39 soggetti trattati con il placebo ha presentato tale problema
(p<0,001). Nel 27% dei soggetti che avevano assunto dosi terapeutiche
di paracetamolo è stato registrato un aumento delle ALT 8x UNL.
Altri 3 studi sostengono l'ipotesi che le dosi terapeutiche di paracetamolo
possano essere associate, in alcuni pazienti, a danno epatico. Per i soggetti
con una grave epatite virale acuta, una assunzione recente di dosi terapeutiche
del farmaco è stata associata ad innalzamento delle transaminasi
seriche e notevole prolungamento del tempo di protrombina rispetto a soggetti
che non avevano assunto dosi addizionali di paracetamolo. In uno studio
preliminare francese, il 12,52% dei pazienti in terapia antitubercolare
e con evidenze cliniche e biochimiche di danno epatico acuto aveva un'anamnesi
di recenti assunzioni di paracetamolo.
I medici dovrebbero considerare la possibilità di una epatotossicità
da paracetamolo ed intraprendere un trattamento con acetilcisteina nei
pazienti con insufficienza epatica acuta, livelli marcatamente elevati
di ALT serica e una storia di recenti assunzioni del farmaco.
Anche se i dati provocatori di Watkins e coll necessitano di essere sostenuti
da altri studi (svolti in particolare su pazienti in terapia continua
e cronica con paracetamolo), essi sollevano molti interrogativi sulla
sicurezza delle dosi normalmente raccomandate e in futuro sarebbe appropriata
una revisione delle raccomandazioni su come il farmaco deve essere venduto.
È importante però che le scoperte di Watkins e coll non
siano mai svincolate dal loro contesto, perchè ansie immotivate
potrebbero portare i pazienti a rivolgersi ad alternative potenzialmente
più pericolose.
Agli operatori sanitari e ai pazienti viene dunque richiesta una notevole
attenzione nell'assunzione di paracetamolo, anche alle dosi raccomandate,
ed in particolare in quei casi maggiormente esposti al rischio di epatotossicità
da paracetamolo non intenzionale (alcolisti, casi di grave malnutrizione,
utilizzatori cronici, fumatori, soggetti con patologie epatiche acute
o in trattamento con farmaci induttori degli enzimi epatici).
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