ESOMEPRAZOLE-INDUCED DRESS SYNDROME. STUDIES OF CROSS-REACTIVITY AMONG PROTON-PUMP INHIBITOR DRUGS
Caboni S, Gunera-Saad N, Ktiouet-Abassi S, et al.
Allergy 2007; 62:1342-3


Viene descritto un evento mai riportato in precedenza: un caso di DRESS (Drug Rush with Eosinophilia and Systemic Symptoms) indotto da esomeprazolo.

Le reazioni cutanee agli inibitori di pompa protonica sono frequenti e, solitamente, di lieve intensità. Queste includono eruzioni maculo-papulose, prurito e orticaria. Solo pochi casi di severe reazioni cutanee, tra cui eritrodermia e la sindrome di Lyell, sono state fino ad ora riportate.
E' stato segnalato un primo caso di rash cutaneo con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) in seguito al trattamento con esomeprazolo.
La DRESS è una grave sindrome da ipersensibilità che si presenta con gravi eruzioni cutanee maculopapulari, dermatite esfoliativa, edema facciale, linfoadenopatia, febbre, discrasie ematiche con eosinofilia, linfociti anomali e coinvolgimento di più organi, che differenzia questa sindrome dalle altre comuni reazioni cutanee causate da farmaci. La DRESS è associata a morbidità e mortalità più elevate in paragone ad altre ADR.
Gli anticonvulsivanti e gli antivirali sono i farmaci che più di frequente sono implicati nella genesi di questa sindrome.

IL CASO
Una donna di 41 anni, dopo un intervento chirurgico per la rimozione di un glioblastoma, è stata sottoposta ad un trattamento farmacologico multiplo a base di sodio valproato, clobazam, esomeprazolo, zopiclone, paracetamolo, trimetoprim e sulfametossazolo.
Venti giorni dopo l'inizio della terapia, ha cominciato a manifestarsi una reazione cutanea eritematosa e pruriginosa, con lesioni maculo-papulose diffuse, seguite da desquamazione. Sospettando una tossidermia dovuta a valproato, questo farmaco è stato sospeso e sono stati applicati localmente corticosteroidi, ottenendo solo un lieve miglioramento. Gli altri farmaci sono stati mantenuti. Due settimane più tardi si è sviluppata una eritrodermia con coinvolgimento mucoso, congiuntivite bilaterale, cheilite, febbre (40°) e desquamazione.
Un mese più tardi, ancora sotto trattamento con prednisolone 20 mg/die, si è verificata una terza severa reazione sistemica. L'esame clinico ha rivelato numerose ed estese lesioni eczematose, edema facciale, febbre e dispnea. Gli esami del sangue hanno mostrato eosinofilia (>2000/mL) ed un aumento degli enzimi epatici (gamma-GT).
A questo punto si è sospettato che si trattasse di DRESS e tutti i farmaci sono stati sospesi, eccetto i corticosteroidi, che sono stati aumentati a 60 mg/die. Ha fatto seguito una massiccia desquamazione e la paziente è migliorata lentamente, fino alla completa remissione, quattro mesi dopo.
Sono stati realizzati patch test cutanei con i differenti farmaci, preparati dalla farmacia dell'ospedale in soluzioni all'1-10%. Esomeprazolo ha dato una risposta positiva ai controlli dopo 48 e 72 h. Tutta le altre sostanze hanno dato invece risultato negativo. Non sono stati osservati effetti collaterali dopo questa prima serie di patch test.
Al fine di valutare la cross-reattività con altri inibitori di pompa protonica, la paziente è stata sottoposta, un mese più tardi, ad una seconda serie di test cutanei, risultati positivi ad esomeprazolo, omeprazolo e pantoprazolo, mentre non è stata osservata alcuna reazione in risposta a rabeprazolo. L'analisi istologica del test positivo a esomeprazolo ha rivelato i caratteri tipici delle reazioni di ipersensibilità ritardata. Comunque, 60 ore dopo il patch test, la paziente è stata colpita da una lieve eritrodermia, con edema facciale e desquamazione. L'utilizzo di emollienti e steroidi per via topica due volte al giorno ha condotto a completa remissione in quattro giorni. Non sono state osservate anomalie ematiche.
È stata quindi fatta la diagnosi di ipersensibilità di tipo IV ed è stata data alla paziente una allergy card per gli inibitori di pompa protonica. Questa osservazione dimostra inoltre che anche i test cutanei possono scatenare un attacco di DRESS, suggerendo che occorre usare estrema attenzione quando si esegue un test cutaneo per evidenziare una severa ADR.