AMOXICILLIN-INDUCED EXANTHEMA IN PATIENTS WITH INFECTIOUS MONONUCLEOSIS: ALLERGY OR TRANSIENT IMMUNOSTIMULATION?
Jappe U et al.
Allergy 2007; 62:1474-1475


Le reazioni eritematose da amino-penicilline, nel corso di mononucleosi e altre infezioni virali, sono ritenute fenomeni principalmente di natura transitoria. L'autore sostiene in questa sede l'ipotesi, suffragata da dati sperimentali, che possa trattarsi anche di "vere" reazioni allergiche.

Le amino-penicilline rappresentano una della maggiori cause di ipersensibilità ritardata a penicillina. Inoltre, il 70-100% dei pazienti che hanno ricevuto amino-penicilline durante una infezione conclamata da Epstein-Barr virus (EBV) ha sviluppato un rash maculopapulare, mentre la percentuale si attesta al 14% per penicillina G, cloxacillina e tetracicline. Questo fenomeno si verifica anche nel corso di infezioni da herpes simplex virus (HSV), citomegalo virus (CMV), HIV e, probabilmente, altre infezioni virali.
Le ipotesi sul meccanismo patogenetico sono: (i) il sistema immunitario dei pazienti con mononucleosi ha una ridotta tolleranza e/o (ii) si verifica un incremento della reazione immune verso certi farmaci o loro metaboliti. L'opinione generale, sempre riportata nella letteratura sulle eruzioni cutanee da farmaci più "quotata" e nei libri di testo sulle allergie, è che, nella maggior parte dei casi, il rash da amoxicillina associato all'infezione da EBV è reversibile e, di conseguenza, un test diagnostico differenziato per l'allergia non è preso in considerazione né raccomandato.
Per testare l'ipotesi che alcuni pazienti infettati da EBV possano, al contrario, sviluppare una "vera" allergia alle amino-penicilline, 41 pazienti ambulatoriali di dermatologia, con eruzioni cutanee conseguenti all'assunzione di amino-penicilline, sono stati pertanto esaminati, per evidenziare una eventuale mononucleosi infettiva acuta (sintomi: febbre, tonsillo-faringite, linfoadenopatia). Nei casi sospetti, sono state ricercate IgM e IgG. Dopo la completa risoluzione, ma non prima di tre mesi successivi alla conferma della diagnosi di infezione acuta da EBV, sono stati eseguiti test allergologici, consistenti nella ricerca di IgE contro amoxicillina, ampicillina, penicillina e cefaclor con il sistema CAP-FEIA e prick e patch test cutanei con amoxicillina, cefotaxima e benzilpenicillina.
Otto pazienti su 41 erano affetti da mononucleosi al momento della reazione e, tra loro, cinque hanno avuto patch test positivo per l'amoxicillina e due dei cinque anche per la penicillina. Uno dei cinque pazienti è stato trattato con il farmaco e, dopo 48 ore, ha sviluppato un rash, che si è risolto con un trattamento a base di antistaminici, per via sistemica, e glucocorticoidi, per via topica, senza la necessità di ospedalizzazione. Dopo la risoluzione, la somministrazione orale di cefalosporine è stata ben tollerata.
Un altro paziente con patch test positivo ha tollerato la somministrazione orale di penicillina, rivelando, di conseguenza, un'allergia isolata verso l'amoxicillina. Sapendo che la somministrazione orale di antibiotico avrebbe comportato il rischio, per il paziente, di andare incontro agli stessi segni e sintomi della precedente reazione avversa, la decisione di quattro pazienti su otto di non effettuare il challenge orale è stata rispettata.
Due pazienti su tre, che erano risultati completamente negativi ai test cutanei, hanno accettato il challenge orale, rivelando tolleranza per il farmaco. Si può ipotizzare che anche il terzo soggetto negativo avrebbe mostrato la stessa tolleranza. Questi tre individui potrebbero appartenere alla popolazione che ha solo una transitoria diminuzione della tolleranza verso il farmaco, durante l'infezione da EBV.
Due pazienti, positivi al patch test, sono stati esaminati anche a 2,2 e 1,5 anni di distanza, rivelando una reazione positiva al test di intensità simile a quella preliminare, indicando così la presenza di un'ipersensibilità di tipo IV alla penicillina.
Il conclusione, questo studio non solo fornisce ulteriori prove che "vere" reazioni di ipersensibilità ritardata alle amino-penicilline possono svilupparsi durante infezioni virali acute, ma anche che possono essere sicuramente più frequenti di quanto in precedenza assunto e pubblicato. Per di più, il follow-up su due pazienti ha mostrato la persistenza della reazione ritardata all'amoxicillina, aspetto che rappresenta il punto forte della ricerca e che non è presente in nessuna delle pubblicazioni precedenti.
Queste osservazioni dovrebbero incoraggiare la ricerca di pazienti con esantema indotto da amino-penicilline, sia per una infezione da EBV, sia per una vera allergia da farmaco.