TOBRAMYCIN-INDUCED HEPATOTOXICITY
Nisly SA et al.
The Annals of Pharmacotherapy 2007; 41:2061-2065


Molti indizi, assai convincenti, portano ad imputare un caso di epatotossicità a tobramicina.

Riassunto del caso
Una ragazza di 20 anni è stata ricoverata in ospedale per trattare batteriemia e osteomielite causate da Pseudomonas aeruginosa. È stata dapprima intrapresa una terapia antibiotica endovenosa "empirica", a base di piperacillina/tazobactam, vancomicina e ciprofloxacina, che, in seguito all'esito dell'antibiogramma, è stata sostituita dalla somministrazione ev di ceftazidima e tobramicina (70 mg ogni 8 ore) al partire dal terzo giorno di ricovero. I livelli degli enzimi epatici sono saliti tra il terzo e il sesto giorno. Gli esami diagnostici per epatite A, B e C e per HIV sono risultati tutti negativi. All'ottavo giorno la terapia è stata ulteriormente modificata, sostituendo ceftazidima con piperacillina/tazobactam e aumentando la dose di tobramicina a 100 mg ogni 8 ore. A causa del persistente incremento della bilirubina totale e delle transaminasi, il decimo giorno piperacillina e tazobactam sono stati sospesi e sostituiti da aztreonam. Il dodicesimo giorno sono state interrotte tutte le terapie antibiotiche ed i paramentri epatici hanno finalmente iniziato a scendare. Aztreonam e ciprofloxacina sono stati ripresi, il sedicesimo giorno, e la maggior parte dei test di laboratorio è tornata nella norma entro il diciannovesimo giorno; bilirubina totale e fosfatasi alcalina sono scese a valori anche più bassi di quelli basali.

Discussione
Questo caso mostra l'eventualità che tobramicina possa causare epatotossicità. I livelli di enzimi epatici sono saliti quando è stata iniziata la terapia con il farmaco, hanno subito un incremento ancora più marcato quando la dose è stata aumentata ed, infine, il problema si è risolto quando il farmaco è stato sospeso. L'attribuzione della responsabilità della reazione ad altri farmaci è stata esclusa dall'associazione temporale o dal rechallenge. L'algoritmo di Naranjo indica come possibile l'associazione tra epatotossicità e terapia. Sono stati applicate anche altre scale per la valutazione dell'imputabilità. Sia il Council for International Organizations of Medical Sciences che la scala di Maria e Victorino indicano come probabile l'epatotossicità indotta da tobramicina. La paziente non è stata sottoposta al rechallenge con questo farmaco, in ragione della relazione temporale altamente indicativa e della mancanza di sintomi specifici, nonché per non esporla ad un rischio non necessario.

Conclusione
Sebbene nessun caso simile sia mai stato riportato, al 9 ottobre 2007, i dati di letteratura indicano la possibilità di epatotossicità causata da aminoglicosidi. Perciò la diagnosi di epatotossicità da tobramicina non può essere esclusa in questa paziente.
I medici dovrebbero prestare attenzione a questo evento avverso.