EVALUATION OF RISK PROFILES FOR GASTROINTESTINAL AND CARDIOVASCULAR ADVERSE EFFECTS IN NONSELECTIVE NSAID AND COX-2 INHIBITOR USERS: A COHORT STUDY USING PHARMACY DISPENSING DATA IN THE NETHERLANDS.
Layton D, Souverein PC, Heerdink E, et al.
Drug Safety 2008; 31:143-158


La valutazione di sicurezza ed efficacia dei Coxib rispetto ai FANS rischia di essere falsata dalla tendenza dei medici a prescrivere i farmaci più nuovi a pazienti già ad alto rischio.

RIASSUNTO
CONTESTO I farmaci di nuova approvazione, rispetto a quelli più vecchi, sono più spesso prescritti a pazienti che non abbiano risposto in maniera soddisfacente ai farmaci correlati di comprovata efficacia o, come trattamento di prima scelta, a pazienti con un alto rischio basale di eventi avversi (channelling). Tuttavia questi pazienti hanno meno possibilità di trarre beneficio dai farmaci prescritti e/o sono più propensi alle reazioni avverse. Perciò è difficile distinguere se il rischio osservato o l'incremento del rischio di un nuovo farmaco siano reali (es. correlati alla farmacologia) o se siano da attribuirsi alla prescrizione selettiva a pazienti più suscettibili agli eventi avversi a causa dei fattori di rischio sottostanti. Il paradosso che deriva da questo tipo di prescrizione potrebbe essere presente per i Coxib rispetto ai tradizionali FANS, in relazione alla sicurezza sia gastrointestinale (GI) che cardiovascolare (CV).
OBIETTIVO Valutare i profili di rischio nel tempo di eventi avversi GI e CV nelle popolazioni di nuovi utilizzatori di FANS e Coxib, a partire dall'introduzione sul mercato di questi ultimi.
METODI È stato condotto uno studio di coorte, usando i database di rimborso della spesa farmaceutica (Foundation for Pharmaceutical Statistics). I pazienti elegibili (>=18 anni) erano quelli a cui era stato prescritto per la prima volta un antinfiammatorio non steroideo (FANS non selettivo di prima-linea [es. ibuprofene] o di seconda-linea [es piroxicam], un FANS con unibizione preferenziale della COX-2 o un Coxib) tra il gennaio 1999 e il luglio 2003. Per ogni paziente sono stati definiti i profili di rischio CV e GI al momento della prescrizione indice attraverso uno score cumulativo, derivante dai loro dati anagrafici-anamnestici (età, sesso e storia di uso di medicinali nei 6 mesi a cavallo della data indice). Il rischio è stato classificato come minimo (0), medio (1) o alto (2+). I pazienti sono stati registrati come "cambiatori" sulla base dell'uso di un altro FANS prima di quella data. Altre informazioni raccolte hanno incluso il Chronic Disease Score (CDS). Sono stati calcolati gli Odds Ratio per i fattori di rischio per ciascun gruppo di utilizzatori di FANS rispetto agli utilizzatori di FANS non selettivi come coote di riferimento. L'effetto del tempo è stato esaminato segnando le media degli score di rischio GI e CV per trimestre. La correlazione tra gli score CV e GI è stata esaminata usando il coefficiente di correlazione di Pearson (R). I dati sono stati stratificati sulla base della storia di cambiamento di farmaco da parte del paziente.
RISULTATI Le quattro coorti comprendevano, rispettivamente, utilizzatori di: FANS non selettivi di prima scelta (n=42.750); FANS non selettivi di seconda scelta (n=1771); FANS con affinità preferenziale per COX-2 (n=3661); Coxib (n=4861). I nuovi utilizzatori di coxib avevano più possibilità di avere elevati score GI e CV [OR 5,3 (5,0-5,6) e OR 2,2 (2,1-2,4)]. A livello individuale, i profili di rischio GI e CV erano moderatamente ben correlati per tutte le coorti di utilizzatori di FANS. Non c'erano cambiamenti rimarcabili nel profili di rischio GI e CV medio dei pazienti nel periodo di tempo a partire dall'introduzione sul mercato dei Coxib.
DISCUSSIONE. Tra le quattro coorti, i nuovi utilizzatori di Coxib hanno mostrato la tendenza ad avere il più alto numero di fattori di rischio GI e CV, senza cambiamenti evidenti nel tempo. C'erano anche evidenze di correlazione tra gli score di rischio GI e CV. Perciò, la prescrizione selettiva dei Coxib si rivolge a persone con fattori di rischio GI e CV già presenti. Questo fatto è importante quando si compara la sicurezza e/o l'efficacia di nuove terapie rispetto a quelle già esistenti, e pone l'accento sulle difficoltà incontrate dai prescrittori nel determinare i livelli di rischio quando iniziano una terapia con coxib.