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UTILIZZO DI ANALGESICI VERSUS FANS NELLE PATOLOGIE MUSCOLO-SCHELETRICHE: RISCHI E BENEFICI

UPDATE ON THE USE OF ANALGESICS VERSUS NON STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS IN RHEUMATIC DISORDERS: RISKS AND BENEFITS
McKellar G, Madhok R, Singh G
Current Opinion in Rheumatology 2008; 20: 239-245

Una revisione della letteratura raccoglie ed esamina criticamente le ultime evidenze sul rapporto rischio-beneficio connesso all'uso di differenti approcci terapeutici per la cura della malattie reumatiche.

RIASSUNTO
SCOPO Negli ultimi due anni sono stati pubblicati numerosi lavori sulla sicurezza dei farmaci antinfiammatori non steroidei (NSAID) e degli inibitori della ciclossigenasi-2 (coxib). E' seguita quindi una valutazione dei rischi potenziali e dei benefici associati al loro utilizzo. Questa review si pone l'obiettivo di presentare le più importanti evidenze emerse da tutte queste analisi.
EVIDENZE RECENTI Negli ultimi 18 mesi sono state messe in luce preoccupazioni riguardo la potenziale epatotossicità di dosi terapeutiche di paracetamolo. Sono stati valutati nuovamente l'efficacia ed i rischi dell'utilizzo di oppioidi a lungo termine. Continua il dibattito sulla sicurezza di NSAID e coxib. In tabella vengono riepilogate le evidenze più rilevanti emerse nella review.

ANALGESIA SEMPLICE	ANTINFIAMMATORI	OPPIOIDI	ALTRE STRATEGIE
ANALGESICI DI PRIMA LINEA Paracetamolo 1 g per os fino a 4 v/die Sintomi GI minimi. Rischio di alterazione dei test di funzionalità epatica a dosi terapeutiche.	E' necessario valutare il rischio personale del paziente prima di operare la scelta del trattamento. PAZIENTI SENZA RISCHI GI O CV Ibuprofene 400-600 mg per os fino a 3 v/die Può essere usato in combinazione con paracetamolo/cocodamolo. Evitare la somministrazione concomitante con aspirina. In caso di alto rischio di sanguinamento associare i PPI.Es. 400-600 mg 3v/die + omeprazolo 20 mg/die PAZIENTI CON RISCHIO GI, SENZA RISCHIO CV Celecoxib 200-400 mg per os Dimostra una protezione GI maggiore dei NSAID. PAZIENTI CON RISCHI GI E CV Evitare, se possibile i NSAID o usarli alle dosi più basse e per brevi periodi. Se un paziente in terapia con aspirina a basse dosi per la prevenzione primaria e secondaria di CHD deve assumere un analgesico preferire un coxib al NSAID, date le proprietà antinfiammatori più simili, la maggiore tollerabilità GI e l'assenza di interazioni.	DI PRIMA LINEA: OPPIOIDI DEBOLI Codeina 30-60 mg per fino a 4 v/die Può essere usata con paracetamolo. Effetti indesiderati comuni includono costipazione e nausea. Co-codamol * (codeina/paracetamolo; 8/500 o 30/500) 2 compresse per os fino a 4 v/die Secondo step se paracetamolo da solo non funziona. Tramadolo 50-100 mg per os fino a 4 v/die Effetti indesiderati comuni includono costipazione e nausea. DI SECONDA LINEA: OPPIOIDI FORTI Fentanile transdermico 12-100 microg/patch ogni 72 ore Può essere usato con paracetamolo Iniziare alla dose più bassa e titolare se necessari. Effetti indesiderati comuni includono nausea e sonnolenza. Morfina orale Es. morfina solfato 20 mg per os 2 v/die + sevredolo 5 mg per os p.r.n.	CONSIGLI NON FARMACOLOGICI SULLO STILE DI VITA Perdita di peso, se necessaria Calzature ad hoc Educazione Occupazione Schemi di auto-gestione Esercizio fisico TRATTAMENTI LOCALI Iniezioni intrarticolari di steroidi. Controindicati nelle sepsi. NSAID topici o capsaicina ALTRI INTERVENTI TENS terapia Fisioterapia Agopuntura Chirurgia per le articolazioni malate GESTIONE DELLE CONDIZIONI SOTTOSTANTI Se il paziente risponde alle LG per l'uso nella artrite reumatoide e psoriatica e nella spondilite anchilosante la riduzione dell'attività della malattia può abbassare lo score del dolore. Massimizzare la terapia con DMARD nei pazienti con artrite reumatoide: da sola o in combinazione Farsi guidare da sintomatologia, attività della malattia, monitoraggio ematico ed effetti collaterali. Terapia biologica (anti-tumor necrosis factor) Amitriptilina 10-100 mg per os per notte Nel dolore neuropatico o dolori persistenti che disturbano il sonno.

GI = gastrointestinali
CV = cardiovascolari
(*) = in Italia l'associazione codeina+paracetamolo è commercializzata con i seguenti nomi: Coefferalgan (30/500), Lonarid (10/400) e Tachidol (30/500)
p.r.n. = al bisogno
PPI = inibitori della pompa protonica
DMAR = farmaci antireumatici che modificano la malattia

CONCLUSIONI
Nel contesto complesso della individuazione del trattamento analgesico in pazienti con disordini reumatici, i medici devono tenere in considerazione un certo numero di problematiche tra cui i rischi CV e GI individuali, il potenziale beneficio e da ultimo il rapporto costo-efficacia della terapia scelta.
Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare i rischi a lungo termine di epatotossicità e ipertensione osservati con paracetamolo, utilizzato in particolar modo quando risulta inaccettabile il rischio derivante dall'uso di un NSAID.