PROBABLE INTERACTION BETWEEN WARFARIN AND TORSEMIDE
Bird J, Carmona C
Ann Pharmacother 2008; 42:1893-8


RIASSUNTO
OBIETTIVO Riportare un caso in cui l'effetto anticoagulante di warfarin è risultato potenziato da torasemide, probabilmente per una interferenza sul metabolismo dovuta alla competizione per l'isoenzima CYP2C9 e per lo spiazzamento di warfarin dalle proteine di trasporto.
RIASSUNTO DEL CASO Una femmina ispanica di 43 anni con insufficienza cardiaca congestizia, ipotiroidismo, anemia, fibrillazione atriale e intervento di sostituzione della valvola mitralica era anticoaugulata efficacemente con un INR a target di 2,5-3,5 con warfarin 50-52,5 mg/sett. Una settimana dopo l'inizio del trattamento con torasemide 40 mg di mattino e 20 mg di pomeriggio si è osservato un aumento marcato dell'INR (6,2) che ha richiesto una riduzione delle dose di warfarin. Sono state necessarie titolazioni successive nelle 3 settimane a seguire per raggiungere l'INR terapeutico (da 3,3 a 2,9) con un nuovo regime del farmaco di 47,5 mg/sett.
DISCUSSIONE Entrambi i farmaci sono fortemente legati all'albumina e rappresentano substrati maggiori per l'isoenzima CYP2C9. La competizione di più farmaci per il metabolismo attraverso questo isoenzima può diminuire la clearance degli stessi dalla circolazione sistemica. L'aggiunta di un farmaco che si lega fortemente alle proteine può risultare in uno spiazzamento dell'altro farmaco che circola con una quota legata molto alta. Quindi è possibile che l'aggiunta del trattamento con torasemide possa aver potenziato l'effetto anticoagulante di warfarin con i seguenti meccanismi:
1. competizione per il metabolismo (via CYP2C9) con una diminuzione della clearance di warfarin
2. spiazzamento di warfarin dall'albumina, potenziando in modo transitorio l'attività anticoagulante
La valutazione obiettiva del nesso di causalità definisce l'interazione come probabile, anche se non riportata in precedenza. Inoltre altre possibili cause eziologiche sono state escluse dai clinici che hanno seguito il caso.

Torasemide è un diuretico dell'ansa; questi farmaci sono usati nell'edema polmonare dovuto a scompenso del ventricolo sinistro; la somministrazione endovenosa produce sollievo dalla dispnea e riduce il pre carico prima di quanto ci si aspetterebbe dal tempo di induzione della diuresi. I diuretici dell'ansa sono inoltre utilizzati in pazienti con scompenso cardiaco cronico. L'edema diuretico-resistente (eccetto il linfedema e l'edema dovuto a stasi venosa periferica o a calcioantagonisti) può essere trattato con diuretici dell'ansa associati con un tiazidico o un diuretico affine (per esempio, bendroflumetiazide 5-10 mg al giorno o metolazone 5-20 mg al giorno).
Se necessario, un diuretico dell'ansa può essere utilizzato in aggiunta alla terapia antipertensiva per ottenere un miglior controllo dei valori pressori.
I diuretici dell'ansa inibiscono il riassorbimento dal tratto ascendente dell'ansa di Henle del tubulo renale e sono diuretici potenti. Si può manifestare ipocaliemia e bisogna aver cura di evitare l'ipotensione. Se c'è una prostata ingrossata si può avere ritenzione urinaria; ciò è meno probabile se si usano inizialmente piccole dosi o diuretici meno potenti.