RIASSUNTO
CONTESTO L'ipertensione rappresenta il disordine più frequente durante la gravidanza. Essa è la causa principale di mortalità e morbidità materna e perinatale. I diuretici sono comunemente prescritti nell'ipertensione essenziale prima del concepimento e sono usati durante la gravidanza per trattare l'ipertensione e le malattie cardiache. Il meccanismo di azione dei diuretici, responsabile dell'abbassamento pressorio, non è completamente conosciuto. La risposta ipotensiva iniziale è mediata da una semplice riduzione nel volume del plasma e nella gittata cardiaca. L'effetto a lungo termine di una ridotta pressione arteriosa è associato a una parziale inversione degli iniziali cambiamenti emodinamici; il volume del plasma e la gittata cardiaca ritornano parzialmente ai livelli basali, mentre diminuisce la resistenza vascolare sistemica. Fino a poco tempo fa, la pressione in gravidanza veniva spesso gestita con metildopa, che non sempre si dimostrava efficace. Sono stati introdotti composti, quali prazosina e nifedipina, a cui posso essere aggiunti i diuretici, in grado di potenziare e l'azione di questi tre farmaci. Inoltre, metildopa e prazosina causano ritenzione idrica, che può essere prevenuta con i diuretici.
STUDI In teoria, ai diuretici possono essere associati potenziali effetti dannosi dovuti alla riduzione del volume plasmatico, della gittata cardiaca e della perfusione utero-placentare. Nel 1975 è stato dimostrato che la clearance del diedro-isoandrosterone solfato, come indice della perfusione utero-placentare, diminuiva del 18% quando l'uso a breve termine di furosemide veniva applicato a pazienti con ipertensione cronica e ritornava al livello basale una volta interrotta la terapia con il farmaco.
Altri autori hanno ipotizzato che la terapia con diuretici nelle donne gravide con ipertensione cronica fosse associata ad un'espansione del volume plasmatico inferiore rispetto al normale, che potrebbe essere dannosa per la crescita fetale.
In un successivo studio prospettico e randomizzato è stato mostrato che l'espansione del volume plasmatico era minima nel gruppo trattato con diuretici (aumento medio del 18%), mentre era normale nel gruppo che aveva interrotto la terapia (aumento medio del 52%). Non sono state osservate differenze tra i due gruppi negli esiti perinatali. Questi risultati suggeriscono che, nelle gravide ipertese, i diuretici prevengono l'espansione normale del volume plasmatico senza influenzare gli outcome perinatali.
In una metanalisi di 9 trial randomizzati, che ha confrontato la terapia con diuretici con nessun trattamento in 7000 donne gravide, non è stata evidenziata alcuna differenza in termini di esiti avversi. Quando sono stati analizzati i dati sulla mortalità perinatale, è stata rilevata una piccola differenza nella sopravvivenza post-natale. L'incidenza di nati morti era ridotta di circa un terzo con il trattamento; tuttavia, forse a causa di piccoli numeri (solo 37 nati morti), la differenza non era statisticamente significativa. Inoltre, gli autori hanno concluso che questi trial randomizzati non sono stati in grado di fornire evidenze attendibili di una qualsiasi presenza o assenza di effetti significativi del trattamento con diuretici sulla mortalità perinatale. Nella stessa metanalisi non c'erano evidenze che i diuretici potessero avere effetti avversi durante la gravidanza, come la trombocitopenia neonatale, l'ittero, la pancreatite materna, l'ipokaliemia e l'iponatremia.
In uno studio condotto per esaminare l'effetto dei diuretici sul peso alla nascita e sul parto pretermine, due studi di follow-up su base di popolazione sul Northern Jutland Prescription Database (NJPD) in Danimarca e sul Medicines Monitoring Unit's Database (MEMO) in Scozia hanno riportato che donne danesi che avevano ricevuto una prescrizione di diuretici dell'ansa durante la gravidanza avevano partorito bambini con un peso alla nascita superiore rispetto alle donne che non avevano assunto diuretici, con una differenza media di 104,7 g (IC al 95% 2,6-206,9 g). Tuttavia, gli autori conclusero che questa differenza fosse molto più probabilmente dovuta all'alta prevalenza di diabete (10,3%) tra le donne danesi che avevano utilizzato diuretici dell'ansa durante la gravidanza e che avevano partorito normalmente neonati più grandi. Gli autori hanno anche riportato che le donne che avevano ricevuto una prescrizione di diuretici durante la gravidanza presentavano un aumento del rischio di parto pretermine (<37 settimane completate): NJPD (OR 1,8; 1,2-2,7); MEMO (1,9; 0,9-4,3). La proporzione di donne con ipertensione tra quelle che avevano avuto una prescrizione di diuretici tiazidici era del 15,8% e il rischio di avere un neonato con un peso alla nascita <2500 g era maggiore: NJPD 2,6 (1,4-5,0); MEMO 2,4 (0,8-7,8). Da questo studio, si potrebbe concludere che la prescrizione di diuretici durante la gravidanza sia associata a differenze di peso alla nascita e incidenza di parto pretermine, anche se il confondimento da indicazione può spiegare i risultati.
Il National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy canadese è giunto alla conclusione che la gravidanza non preclude l'uso di farmaci diuretici per ridurre o controllare la pressione arteriosa nelle donne la cui ipertensione sia antecedente al concepimento (se è stato fatto un tentativo di ridurre la dose) oppure della combinazione di farmaci diuretici con altri agenti, specialmente per donne con ipertensione sensibile all'apporto di sale.
CONCLUSIONI Idroclorotiazide, triamterene e amiloride non sono teratogeni secondo un piccolo numero di case report. Alcuni studi più vecchi sollevano preoccupazioni sulla possibilità dei diuretici tiazidici di causare trombocitopenia neonatale; tuttavia, studi successivi hanno mostrato che non c'è un aumento di questi eventi in neonati esposti in utero ai diuretici. Inoltre, sebbene i diuretici influenzino l'espansione del volume plasmatico in una normale gravidanza, questa non è stata correlata con un effetto negativo sulla crescita fetale.