RIASSUNTO
In pazienti che hanno subito un intervento coronarico percutaneo (PCI) e in quelli con sindrome coronarica acuta (ACS) aspirina e clopidogrel rappresentano la terapia antiaggregante di prima linea per la riduzione degli eventi cardiovascolari. Nonostante il clopidogrel sia generalmente ben tollerato (i più comuni effetti avversi sono rash, dispepsia, vomito e diarrea e sanguinamento) possono anche verificarsi rare, ma serie complicazioni.
Si descrive qui il caso di una donna di 78 anni che ha iniziato una terapia con aspirina più clopidogrel dopo PCI con impianto di stent coronarici a rilascio di farmaci.
Tre settimane dopo l'inizio della terapia antiaggregante insorgeva un danno al fegato di origine epatocellulare e colestatica. Sospeso clopidogrel, il profilo epatico cominciava a migliorare. Le successive analisi diagnostiche includevano screening per epatite, mononucleosi infettiva e malattie reumatologiche, come anche ultrasuonografia, risonanza magnetica e colangiopancreaticografia retrograda endoscopica. Tutti risultati erano normali.
Al quinto giorno di ospedalizzazione, a causa del rischio di trombosi secondaria all'azione degli stents, veniva reintrodotto clopidogrel. I livelli di enzimi epatici della paziente tornavano ad aumentare. In assenza di ostruzione biliare o altra ovvia causa di danno epatico il sospetto dei clinici cadeva su un possibile ittero colestatico e danno epatocellulare farmaco-indotto.
Clopidogrel veniva così nuovamente sospeso. I livelli di funzionalità renale della paziente miglioravano gradualmente tre giorni dopo, mostrando un marcato miglioramento al momento della visita di follow-up dopo due settimane dalla dimissione.
La scala Maria e Victorino per la diagnosi della epatotossicità farmaco-indotta indicava un punteggio di 14, consistente con una probabile relazione di causalità fra clopidogrel e il danno epatico osservato nella paziente.
Nonostante non siano raccomandate analisi di routine della funzionalità epatica in pazienti che ricevono clopidogrel, per formulare una diagnosi di rara complicazione farmaco-indotta come quella qui discussa è necessario avere un alto indice di sospetto clinico, una evidenza di rechallenge e l'esclusione di altre possibili cause.