FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE DA ABUSO DI LIQUIRIZIA



AN UNUSUAL CAUSE OF VENTRICULAR FIBRILLATION
Gerritsen KG, Meulenbelt J, Spiering W, et al.
Lancet 2009; 373:1144


Il succo concentrato e gli estratti di liquirizia, ricchi in saponine, sono utilizzati per le loro proprietà citoprottetive, antinfiammatorie e cicatrizzanti sulla mucosa gastrica e duodenale, ma una esagerata ingestione per pochi giorni o a piccole dosi per lunghi periodi può essere responsabile di effetti avversi.

RIASSUNTO
La liquirizia contiene in particolare glicirrizina, poi metabolizzata fino a liberare acido glicirretico (GA), che si comporta come potente inibitore competitivo della 11-beta-
idrossisteroide-deidrogenasi di tipo 2 (11-beta-HSD-2), l'enzima che converte rapidamente il cortisolo a cortisone inattivo. Per queste ragioni, l'assunzione di derivati di liquirizia è stata associata ad effetti avversi quali ipopotassiemia, ritenzione di sodio, ipertensione arteriosa e miopatia fino alla rabdomiolisi.
Nel gennaio 2007 una donna di 44 anni, precedentemente sana, è giunta in ospedale in fibrillazione ventricolare. L'elettrocardiogramma mostrava depressione del segmento ST, ma l'angiografia coronarica non ha dimostrato stenosi rilevanti. Dall'ecocardiografia transtoracica emergeva una grave ipertrofia ventricolare sinistra concentrica. Un secondo ECG non mostrava depressione del segmento ST, ma l'intervallo QT corretto per la frequenza era prolungato a 579 ms (normalmente <=430 ms). I livelli serici di potassio erano bassi (2,0 mmol/L; range 3,8-5,0), sodio e magnesio nella norma. Dopo infusione di 100 mEq di bicarbonato di sodio durante la rianimazione, il bicarbonato era 22,7 mmol/L (range 20-26) e il lattato era di 11,4 mmol/L (range 0-2,2), con un pH arterioso di 7,43 (range 7,37-7,45). È stato somministrato cloruro di potassio. Nel giro di poche ore la paziente ha sviluppato alcalosi metabolica (pH 7,46; bicarbonato di 28,1 mmol/L) e ipertensione con incremento della pressione arteriosa fino a 180/105 mmHg; è stata iniziata una terapia antipertensiva intravenosa.
La presenza della triade diagnostica ipertensione, ipopotassiemia, e alcalosi metabolica ha sollevato il sospetto di un eccesso di mineralcorticoidi. Dopo 2 giorni, il quadro endocrino ha mostrato un lieve aumento dell'attività della renina plasmatica di 900 fmol/L (range 100-650 supina), bassa concentrazione plasmatica di aldosterone di 45 pmol/L (range 80-450), e valori di cortisolo nel siero normali, mentre l'escrezione urinaria del cortisolo libero era elevata a 5,3 µmol/24h (range 0,09-0,45). Il rapporto dei metaboliti tetraidroderivati cortisolo/cortisone nell'escrezione urinaria era alto 2,8 (range 0,55-1,3), indicando una diminuzione dell'attività della 11-beta-idrossisteroide-deidrogenasi di tipo 2. La paziente ha poi ammesso di aver consumato 250-500 g di liquirizia al giorno per diversi anni. Compatibilmente con questo, è stata rilevata un'alta concentrazione di acido glicirretico urinario (132 g/L; normale <5
µg/L), che conferma la deficienza osservata dell'11beta-HSD. Non è stato identificato nessun altro fattore che potesse spiegare ipokaliemia e disritmia.
L'infusione di potassio (a dosi ridotte) è stata continuata per una settimana. I farmaci antipertensivi sono stati gradualmente ridotti nelle settimane successive. Dodici settimane dopo la SPECT miocardica non ha mostrato difetti nella perfusione, l'ECG era nella norma e l'ecocardiografia rivelava la completa risoluzione dell'ipertrofia ventricolare sinistra. L'escrezione urinaria del cortisolo libero e il rapporto dei metaboliti era tornato nei range di normalità. L'ipokaliemia non si è ripresentata e l'attività della renina plasmatica e dell'aldosterone erano normali. Un anno più tardi la pressione era 140/90 mmHg in trattamento con metoprololo 50 mg/die.
E' stata esclusa ipertensione secondaria . L'assunzione di liquirizia è stata sospesa.