RIASSUNTO
Pizotifene è un antagonista antistaminico e serotoninergico. E' approvato per la prevenzione del mal di testa vasomotorio, includendo cefalea, emicrania comune e a grappolo. Si riporta il caso di una epatite fulminante probabilmente indotta da pizotifene che ha reso necessario un trapianto di fegato.
DESCRIZIONE DEL CASO Un uomo di 38 anni aveva una storia di emicrania trattata con propranololo dal maggio 2006 senza miglioramento. Il primo ottobre 2007 la terapia fu sostituita con pizotifene 1,5 mg al giorno. Tre settimane dopo, test di laboratorio, condotti in preparazione ad un intervento chirurgico, rivelavano un elevato livello di alanina amminotrasferasi di 1200 IU/L, che era 27 volte più elevato del limite superiore di normalità (ULN; range di riferimento <45 IU/L), aspartato amminotrasferasi 409 IU/L, 11,7 volte l'ULN (<35 IU/L), gamma-glutamil transpeptidasi 137 IU/L (<55 IU/L), fosfatasi alcalina (ALP) 139 IU/L (30-120 IU/L), bilirubina totale 41 mg/L (<1,98 mg/L). Al momento del ricovero in ospedale, i segni vitali del paziente erano normali. Non aveva rash cutanei, ma lamentava prurito. L'esame addominale era normale (senza epatosplenomegalia) e non c'erano segni di encefalopatia. Anche le restanti analisi erano normali. Il paziente non aveva mai ricevuto trasfusioni di sangue. Non prendeva alcun altro farmaco o rimedio erboristico.
Il quinto giorno di degenza il paziente peggiorava, mostrando ittero significativo con tensione e dolore ipocondrale, ma non epatomegalia o sintomi neurologici. La biopsia epatica rilevava necrosi nell'area periportale e intralobulare. Non c'erano evidenze di patologie epatiche sottostanti, di eziologia tumorale o metabolica.
Il settimo giorno il pizotifene fu interrotto. Cinque settimane dopo il ricovero le condizioni del paziente erano peggiorate con l'insorgenza del II stadio di encefalopatia epatica (con confusione e disorientamento) e progressione rapida dell'insufficienza epatica. Tre giorni dopo il paziente sviluppava coma epatico. Il tempo di protrombina era del 37% e i livelli di fattore V erano del 56%. E' stato quindi sottoposto a trapianto di fegato, senza presentare complicanze a seguito dell'intervento chirurgico.
DISCUSSIONE In questo caso, la diagnosi di epatite fulminante indotta da pizotifene si è basata sulla stretta associazione temporale tra utilizzo del farmaco ed evento acuto. Una valutazione obiettiva del nesso di causalità (RUCAM) ha suggerito una possibile associazione causale tra pizotifene e l'epatite fulminante. Secondo gli Autori questo è il primo caso di insufficienza epatica che ha richiesto trapianto in emergenza. Un altro case report ha riportato ittero colestatito associato a pizotifene. In quel contesto era stato suggerito che l'epatotossicità indotta dal farmaco potesse essere secondaria ad un meccanismo di ipersensibilità allergica. Pizotifene mostra significative analogie strutturali e farmacologiche con gli antidepressivi triciclici, i derivati fenotiazinici e ciproeptadina. Tutte queste molecole presentano un anello triciclico, probilmente coinvolto nella epatotossicità. I clinici dovrebbero essere a conoscenza della possibilità di grave danno epatico associato a pizotifene.