RIASSUNTO
Una donna di 84 anni con storia di diabete, ipertensione, colite ulcerosa e dislipidemia si è presentata al Pronto Soccorso con improvviso accorciamento del respiro (shortness of breath, SOB) in peggioramento. I farmaci assunti comprendevano aspirina, glimepiride, insulina, furosemide, metoprololo, mesalamina, irbesartan, simvastatina e vitamine. La visita evidenziava crepitii fini basilari bilaterali ed edema. La donna negava di aver sofferto di sanguinamento del tratto intestinale superiore e l'esame delle feci era negativo. La conta ematica completa (CBC) era normale, ad eccezione di una leucocitosi (15,900/mm³). La donna è stata ricoverata con diagnosi di esacerbazione di insufficienza cardiaca congestizia e possibile polmonite. E 'stata iniziata la terapia con diuretici endovena e antibiotici. Irbesartan e metoprolol non sono stati sospesi. E' stata somministrata eparina sottocutanea per la profilassi della trombosi venosa profonda (DVT).
Al secondo giorno la paziente ha manifestato un peggioramento del SOB e dolore al petto. L'elettrocardiogramma mostrava un ritmo sinusale con una nuova elevazione di 1 mm del tratto ST in V1. I biomarker cardiaci evidenziavano elevate creatina fosfochinasi, creatina chinasi (CK)-MB e troponina-I. La paziente è stata sottoposta a terapia con beta-bloccanti, eparina per endovena ed epifibatide (in dosaggio basato sulla clearance della creatinina e sul peso) per endovena come trattamento dell'infarto miocardico acuto senza elevazione del tratto ST. La somministrazione di aspirina è proseguita. La CBC mostrava leucocitosi, emoglobina a 11,2 g/dL con piastrine nella norma (255.000 cellule/mm³).
Il terzo giorno (20 ore dopo l'inizio della somministrazione di eptifibatide e 48 ore dopo l'inizio di quella di eparina), la CBC mostrava piastrine/emoglobina a 3000/mm³/9,1 g/dL. Il tempo di protrombina (PT)/ Rapporto Internazionale Normalizzato era 13,9 sec/1,2. Alla visita, la paziente presentava petecchie diffuse, lievi perdite di sangue nella sonda naso-gastrica ed esame delle feci positivo.
La diagnosi differenziale includeva trombocitopenia indotta da farmaco, compresa trombocitopenia eparina-indotta (HIT), coagulazione intravascolare disseminata (DIC), trombocitopenia secondaria a sepsi e trombocitopenia autoimmune. Eptifibatide, aspirina ed eparina sono state interrotte e la paziente è stata sottoposta a trasfusione. La CBC ripetuta sei ore più tardi mostrava piastrine/emoglobina a 3000/mm³/8,4 g/dL. Al quarto giorno il rapporto piastrine/emoglobina era 4000/mm³ /7,9 g/dL. Un'altra trasfusione ha portato le piastrine a 23.000/mm³. Il quinto giorno le piastrine erano 20.000/mm³ e si osservava un progressivo miglioramento senza necessità di ulteriori trasfusioni. Sei giorni dopo l'interruzione di eptifibatide, le piastrine erano 159.000/mm³.
Considerando le evidenze cliniche e di laboratorio, questo caso rappresenta una trombocitopenia acuta indotta da eptifibatide. L'ipotesi è avvalorata dalla mancanza di una caduta delle piastrine dopo la ri-somministrazione di eparina.
Eptifibatide è un antagonista del recettore della glicoproteina IIb/IIIa e inibisce il legame delle piastrine al fibrinogeno, per cui è correntemente utilizzata nei pazienti con sindrome coronarica acuta. Entro poche ore dalla somministrazione, è stata associata a trombocitopenia acuta profonda; l'esatta prevalenza di questa reazione avversa non è nota, ma è stimata intorno all'1%. Questo case report rafforza l'importanza di monitorare la conta piastrinica.