RIASSUNTO
CONTESTO Sebbene il tradizionale oggetto di interesse dei centri di farmacovigilanza siano le reazioni avverse da farmaci (ADR), i database generati dai centri stessi sono stati recentemente identificati come una fonte di dati potenzialmente ricca e importante sugli errori terapeutici.
OBIETTIVO Identificare gli errori terapeutici nel database di farmacovigilanza della Nuova Zelanda (Centre for Adverse Reactions Monitoring, CARM) e descrivere la frequenza e le caratteristiche di questi eventi.
METODI È stata intrapresa un'analisi retrospettiva del database di farmacovigilanza CARM tra l'1 gennaio e il 31 dicembre 2007. Tutti i report, esclusi quelli relativi ai vaccini, agli studi clinici e alle segnalazioni delle aziende farmaceutiche, sono stati sottoposti a una valutazione di prevenibilità utilizzando criteri predeterminati. Questi eventi considerati evitabili sono stati successivamente classificati per identificare il grado di danno al paziente, il tipo di errore, la fase del processo di utilizzo in cui è verificato l'errore e l'origine dell'errore.
RISULTATI In totale 1412 segnalazioni incontravano i criteri di inclusione e sono state esaminate; di queste il 4,3% (61/1412) sono state considerate prevenibili. Non tutti gli errori hanno provocato danni ai pazienti: 29,5% (18/61) erano errori senza danno, ma il 65,5% (40/61) sono stati considerati associati ad un certo grado di danno al paziente (eventi avversi da farmaco [ADE] prevenibili). Per il 5,0% (3/61) degli eventi, il grado di danno al paziente non era determinabile in quanto l'esito per il paziente era sconosciuto. La maggior parte degli ADE prevenibili (62,5% [25/40]) si erano verificati negli adulti di 65 anni e più. Le classi di farmaci più coinvolte in ADE prevenibili erano antibatterici per uso sistemico e agenti antinfiammatori, con disturbi del sistema gastrointestinale e respiratorio come i più comuni eventi avversi riportati. Per entrambi gli ADE prevenibili e gli eventi senza danno, la maggior parte degli errori consisteva in dose errata e problemi di monitoraggio della terapia, cioè fallimenti nella rilevazione di interazioni significative con altri farmaci, allergie passate o assenza del necessario monitoraggio clinico. Gli eventi prevenibili erano per lo più legati alle fasi di prescrizione e somministrazione del processo di utilizzo dei farmaci, con la maggior parte degli errori, l'82,0% (50/61), originati nel contesto della comunità.
CONCLUSIONI La banca dati di farmacovigilanza CARM include errori di medicazione, molti dei quali sono risultati provenienti dal contesto della comunità e segnalati come ADR. E' stato possibile identificare le situazioni soggette a errori, offrendo maggiori opportunità di aumentare la sicurezza del paziente. Tuttavia, per migliorare il rilevamento degli errori medici da parte di centri di farmacovigilanza, i report dovrebbero essere rivisti in modo prospettico per stabilirne la prevenibilità e il modulo di segnalazione dovrebbe essere modificato per facilitare l'acquisizione di importanti informazioni che possano fornire dati significativi sulla natura dei difetti alla base dei sistemi che hanno causato l'errore.