PRESCRIZIONI AD ALTO RISCHIO IN PAZIENTI AMBULATORIALI PARTICOLARMENTE VULNERABILI



HIGH RISK PRESCRIBING IN PRIMARY CARE PATIENTS PARTICULARLY VULNERABLE TO ADVERSE DRUG EVENTS: CROSS SECTIONAL POPULATION DATABASE ANALYSIS IN SCOTTISH GENERAL PRACTICE
Guthrie B, McCowan C, Davey P, et al.
BMJ 2011; 342:d3514


La ricerca mirava a stabilire se era possibile identificare, attraverso un numero limitato di indicatori, gli ambulatori che avevano una percentuale di prescrizioni ad alto rischio superiore alla media, rendendo ossibile, quindi, l'individuazione di una serie di eventi sentinella, senza dover procedere alla revisione di tutte le prescrizioni erogate dall'ambulatorio.

RIASSUNTO
OBIETTIVO Esaminare la prevalenza e i pattern delle prescrizioni ad alto rischio, definite come prescrizioni di farmaci potenzialmente inappropriati a pazienti ambulatoriali particolarmente esposti a reazioni avverse da farmaci (adverse drug reaction, ADR).
DISEGNO Analisi trasversale di database di popolazione.
SETTING Medicina generale in Scozia.
PARTECIPANTI 315 ambulatori scozzesi con 1,76 milioni di pazienti registrati, di cui 139.404 (7,9%) sono stati definiti particolarmente esposti ad ADR per età, comorbilità o terapie concomitanti.
END POINT PRIMARI Affidabilità di ciascuno dei 15 indicatori (4 per i FANS, 4 per farmaci coprescritti con warfarin, 4 per farmaci prescritti in soggetti con insufficienza cardiaca, due per i dosaggi di metotrexato e 1 per gli antipsicotici prescritti in caso di demenza) e dell'aggregato dei 15 indicatori nel distinguere gli ambulatori in termini di tassi di prescrizioni ad alto rischio, e caratteristiche di pazienti e ambulatori associate alle prescrizioni ad alto rischio in un modello multilevel.
RISULTATI 19.308 su 139.404 (13,9%; IC 95% 13,7-14,0%) pazienti avevano ricevuto almeno una prescrizione ad alto rischio nell'anno precedente. Questo indicatore composito era una misura ragionevolmente affidabile dei tassi di prescrizioni ad alto rischio negli ambulatori (affidabilità* >0,7 per il 95,6% degli ambulatori, >0,8 per l'88,2%). La caratteristica del paziente più fortemente associata a prescrizioni ad alto rischio era il numero di farmaci prescritti (>11 farmaci prescritti in cronico vs 0; odds ratio 7,90; IC 95% 7,19-8,68). Dopo aggiustamento per le caratteristiche del paziente, i tassi di prescrizioni ad alto rischio variavano di 4 volte tra gli ambulatori, un dato non spiegato da caratteristiche strutturali degli ambulatori stessi.
CONCLUSIONI Quasi il 14% dei pazienti definiti particolarmente esposti all'occorrenza di ADR aveva ricevuto una o più prescrizioni da alto rischio. L'indicatore composito di prescrizioni ad alto rischio qui utilizzato poteva identificare con ragionevole affidabilità gli ambulatori come aventi tassi di prescrizione a rischio al di sopra o al di sotto della media. Dopo aggiustamenti, solo il numero di farmaci prescritti in cronico era strettamente associato alla presenza di prescrizioni ad alto rischio e tra gli ambulatori si osservava una rilevante variabilità non spiegata. Le prescrizioni ad alto rischio sono spesso appropriate, ma l'ampia variabilità tra ambulatori suggerisce opportunità di miglioramento.
* Affidabilità, in questo contesto, si riferisce alla precisione con cui un indicatore misura le prestazioni di una singola pratica ambulatoriale sulla base di un punteggio medio di un outcome relativo al paziente. E 'quindi una misura di quanto si può essere sicuri che le differenze osservate tra gli ambulatori rispecchino vere differenze nella prescrizione

Definizione degli indicatori
Nome Numeratore Denominatore
FANS prescritti a pazienti con ulcera peptica senza gastroprotezione N di pazienti con prescrizioni di FANS orali nell'anno precedente senza prescrizioni di farmaci gastroprotettivi nelle otto settimane precedenti la prescrizione di FANS N di pazienti con storia di ulcera peptica >=1 anno
FANS prescritti a pazienti ultrasettantacinquenni senza gastroprotezione N di pazienti con prescrizioni di FANS orali nell'anno precedente senza prescrizioni di farmaci gastroprotettivi nelle otto settimane precedenti la prescrizione di FANS N di pazienti con >=75 anni e con prescrizioni di FANS nell'anno precedente
FANS prescritti a pazienti ultrasessantacinquenni trattati con ACE-inibitori o sartani e diuretici N di pazienti con prescrizioni di FANS nell'anno precedente ("triple whammy": trattamento farmacologico costituito da un ACE-inibitore o sartano, da un diuretico e da un FANS) N di pazienti con >=65 anni con prescrizioni di ACE-inibitori o sartani e diuretici nell'anno precedente
FANS prescritti a pazienti ultrasessantacinquenni con tasso di filtrazione glomerulare <60 N di pazienti con prescrizioni di FANS nell'anno precedente N di pazienti con >=65 anni con insufficienza renale di grado 3, 4 o 5 (tasso di filtrazione glomerulare <60)
FANS, antipiastrinici, antibiotici (macrolidi, chinoloni, metronidazolo) o antifungini azolici prescritti a utilizzatori di warfarin N di pazienti con co-prescrizione (prescrizioni nello stesso giorno o prescrizione di un farmaco ad alto rischio tra due prescrizioni di warfarin) dei farmaci specificati nell'anno precedente con contemporanea terapia con warfarin. N di pazienti con prescrizioni di warfarin nell'anno precedente
FANS, triciclici, tiazolidinedioni o altri "farmaci da evitare" (tadalafil, disulfiram, minoxidil e antiaritmici di classe I e III tranne amiodarone, verapamil, diltiazem e itraconazolo) prescritti a pazienti con insufficienza cardiaca N di pazienti con prescrizioni di almeno uno dei farmaci specificati nell'anno precedente. N di pazienti con diagnosi di insufficienza cardiaca registrata al momento dell'ultima prescrizione
Metotrexato prescritto senza esplicita istruzione del dosaggio settimanale N di pazienti senza esplicita istruzione del dosaggio settimanale sull'ultima prescrizione N di pazienti con prescrizioni di metotrexato nell'anno precedente
Co-prescrizione di metotrexato 2,5 mg e 10 mg N di pazienti con co-prescrizione di metotrexato 2,5 mg e 10 mg sull'ultima prescrizione N di pazienti con prescrizioni di metotrexato nell'anno precedente
Risperidone/olanzapina prescritti a ultrasessantacinquenni con demenza e non psicosi N di pazienti con prescrizioni di olanzapina o risperidone nell'anno precedente N di pazienti di >=65 con diagnosi di demenza, ma senza diagnosi di psicosi, al momento dell'ultima prescrizione