RAZIONALE

Farmacovigilanza: perchè?

La situazione
Il progresso della medicina e delle tecnologie correlate ha sicuramente contribuito ad aggiungere più anni di salute alla vita. In Italia la durata media di vita si è allungata e la mortalità infantile si è drammaticamente ridotta. Certo ancora si muore, ma il quando e il come sono cambiati notevolmente in meglio.
Sicuramente i progressi tecnologici non sono esenti da rischi, ma in una valutazione del differenziale di rischio di morte prematura questo è ampiamente ridotto rispetto agli effetti non desiderati espressi dall'uso delle tecnologie mediche. C'è una crescita di rischi minori in confronto ai rischi maggiori legati direttamente alla malattia.
I farmaci sono parte importante delle tecnologie mediche, e sono responsabili di gran parte dei benefici sopra ricordati.
Nessuno infatti è riuscito a sviluppare un farmaco libero da rischi, e questo è in contrasto con quanto viene richiesto in molti paesi che un farmaco sia sicuro ed efficace: infatti non vi è discussione sul fatto che si debba mirare a farmaci sicuri ed efficaci, ma appare quanto mai improbabile che tale obiettivo venga raggiunto sempre.
Una via per provare ciò è quella di calcolare le conseguenze dell'abbandono della totalità dell'armamentario farmacologico: W. Inman (1) ha calcolato che la riduzione del danno che la non somministrazione di tutti i farmaci aggiungerebbe 37 minuti alla durata di vita, contro la perdita di 15 anni di aspettativa di vita, senza calcolare la cessazione di ridurre il dolore, la depressione mentale, e gli altri non piacevoli sintomi che deteriorano la qualità della vita.
Se si vuole focalizzare tale valutazione su alcune classi di farmaci come gli antibiotici e i prodotti antiemofilici, le conseguenze sarebbero molto più drammatiche.
Certamente i benefici dall'assunzione di un farmaco si esprimono nel grado di ridurre il dolore, l'inabilità e la morte, ma questi benefici vanno confrontati con gli analoghi eventi che si possono manifestare come effetto del farmaco: prima della somministrazione di un farmaco questo rapporto tra rischi e benefici va calcolato sempre ove è possibile dal medico, ed è impegno di tutti fare quanto è possibile per migliorare sempre tale rapporto (2).

Farmacovigilanza: con che cosa ?

Quali strumenti possono aiutare?
I grandi studi, che almeno oggi, accompagnano lo sviluppo di un farmaco sono destinati a riconoscere nelle popolazioni più numerose la effettiva efficacia di un farmaco e la sua tollerabilità.
La necessità di avere popolazioni ampie e sufficientemente rappresentative portano alla necessità di valutazione corretta e confrontabile con metodi statistici sensibili l'effetto di un farmaco sia desiderato e indesiderato. La conclusione di uno studio statistico ha sempre un valore probabilistico, e la parola stessa rischio è un concetto di probabilità il cui valore è tanto maggiore quanto più ampia e identificabile è la popolazione in studio. Ma il medico si trova non di fronte ad una popolazione, il medico si trova sempre di fronte ad un singolo paziente, e spesso senza gli strumenti e i collegamenti scientifici che hanno appoggiato lo studio sulla grande popolazione, infine solo di fronte alla propria necessità di valutazione immediata, senza la copertura dei Comitati Etici e del Gruppo di Investigatori (sempre più ampi e con il contributo multidisciplinare propri degli studi basati sulla Evidence Based Medicine).
Vi è un solo strumento che può aiutare il medico ed è la conoscenza, definita anche scienza, alla quale va aggiunta la coscienza che è la logica decisionale propria di quel medico, che si costruisce e migliora con l'esperienza. Strumenti che il medico affina progressivamente utilizzando tutto quanto la giornaliera esperienza gli porta e tutto quanto il lavoro continuo dei ricercatori gli mette a disposizione.
Scienza e coscienza sono gli strumenti che ha a disposizione il medico per decidere: sono questi sufficienti? Sono questi sempre accettati da chi ha il dovere di indagare e di giudicare?
Ancora una volta è necessario passare dal singolo paziente alle grandi banche dati e alla continua valutazione e al continuo monitoraggio dell'uso del farmaco: la vigilanza.

Farmacovigilanza: come?

Come si esplica la vigilanza dell'uso di un farmaco?
Si può sintetizzare che due sono gli obiettivi principali

a)	verificare l'efficacia di un farmaco in quel determinato paziente;
b)	monitorare tutti gli effetti non desiderati che quel farmaco provoca in quel determinato paziente.

Questo approccio appare semplice, ma la necessità di rendere tali osservazioni utili per quel medico e trasferibili a tutti gli altri medici, impone una serie di procedure che sono diventate, per esigenza di standardizzazione e di accesso da parte di tutti, delle normative.

Farmacovigilanza in Italia

In Italia: quali normative?
Per essere concreti entriamo nella normativa Italiana che ha fatto sue le direttive 93/99/CEE, con il Decreto Legislativo 18 febbraio 1997, n 44 cui ha fatto seguire la Circolare Esplicativa del 24 settembre 1997, n 12.In dette normative emergono i seguenti concetti:
a) definizioni:

•	gli effetti collaterali negativi o reazione avverse sono reazioni nocive, non volute, che si verificano alle dosi di medicinale somministrati all'uomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di una affezione, o per modificare una funzione fisiologica
•	gli effetti collaterali o reazioni avverse possono essere gravi se hanno esito letale, o minacciano la sopravvivenza, o generano invalidità, incapacità, o provocano o prolungano il ricovero ospedaliero
•	effetti collaterali o reazione possono essere inattesi, se la natura o la gravità non sono indicati o non corrispondono a quanto riportato sulle caratteristiche tecniche del medicinale
•	un effetto collaterale inatteso o reazione avversa inattesa, possono essere gravi se hanno esito letale, o minacciano la sopravvivenza, o generano invalidità, incapacità o provoca o prolunga il ricovero in ospedale

b) attori:

•	Medici e Farmacisti operanti sul territorio, in aziende ospedaliere, in IRRCS, in presidi ospedalieri e cliniche private

c) nodi del sistema locale:

•	Dipartimento per la Valutazione dei Medicinali e la Farmacovigilanza del Ministero della Sanità
•	Gli Uffici per la Farmacovigilanza delle Regioni
•	Le Aziende titolari di autorizzazione all'immissione in commercio dei medicinali
•	Le Aziende Ospedaliere, gli Istituti di Ricovero e Cura a carattere Scientifico, le Aziende sanitarie locali

Farmacovigilanza: altrove

E' una necessità globale?
La diffusione del farmaco nel mondo ha seguito la globalizzazione delle Scuole di Medicina che hanno di gran lunga anticipato la globalizzazione economica.
Trattasi quindi di una scienza applicata che deve prevedere non solo la conoscenza integrata e lo scambio corretto di informazioni tra Paesi, ma deve prevedereuna necessaria armonizzazione di approccio e di conduzione e infine un data base comune.
Per motivi storici e di impegno di studio è emersa naturale la funzione di modello, e di guida spesso della FDA in cui hanno aderito le varie Agenzie Nazionali quelle sopra Nazionali quali l'EMEA il CPMP per quanto riguarda l'Europa.

Farmacovigilanza: le banche dati

Il data base di riferimento della FDA è il MEDWATCH: The FDA Medical Products Reporting Program.
Anche il Ministero della Sanità Italiano dispone di un archivio, cui è necessario arrivare per completare in modo adeguato le informazioni.

Farmacovigilanza e qualità

Siamo soddisfatti del modo di raccogliere le complicazioni da farmaci?
E' una domanda che ci facciamo frequentemente, e la cui risposta non appare molto concludente. In una ragionata analisi delle segnalazioni fatta recentemente da Tejal Gandhi e colleghi (3), tali segnalazioni appaiono più frequenti se vengono ottenute da domande dirette, di quanto nella realtà appaiano nei records ufficiali: i pazienti intervistati associano al farmaco disturbi più frequentemente, di quanto poi emerga nelle carte: 18% sul totale delle prescrizioni contro il 3%. Questo può fare pensare ad una positiva sensibilità dell'utilizzatore all'effetto del farmaco e una certa tendenza a riconoscere una sua pericolosità intrinseca, ma dall'altro lato apre una domanda se gli strumenti in mano ai medici/farmacisti sono sufficienti per interpretare in modo corretto un rapporto di causa ed effetto: sopravalutazione sottovalutazione o indifferenza?

Riferimenti bibliografici:

Farmacovigilanza: spunti di riflessione

Nella letteratura non specializzata per la farmacovigilanza compaiono spesso informazioni che non sempre vengono integrate nelle banche dati tradizionali per la farmacovigilanza, ma sicuramente possono valere come spunti di riflessione; eccone alcuni: