Fonte: Ministero della Salute, settembre 2005


Il Ministero, nell'ambito della Gestione del rischio clinico, intende attivare un sistema di sorveglianza sugli Eventi Sentinella in sanità, quale strumento necessario per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti.
Per questa ragione, il Ministero della Salute ha elaborato, in via sperimentale, un Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, con l'obiettivo di fornire alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione di tali eventi.

Il Protocollo contiene:
· la lista dei dieci eventi sentinella individuati per il monitoraggio
· le schede descrittive necessarie per definire e classificare l'evento
· la scheda di segnalazione che le Aziende sanitarie dovranno compilare e spedire alla Regione e al Ministero della Salute
· le schede della Root Cause Analysis da usare per l'analisi dei fattori contribuenti e determinanti
· il piano d'azione per la riduzione del rischio
· il flusso informativo

Eventi Sentinella

Sono definiti Eventi Sentinella quegli eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.
La sorveglianza degli Eventi Sentinella, già attuata in altri Paesi, costituisce un' importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti.
Per questa ragione il Ministero della Salute ha elaborato, con il supporto tecnico del "Gruppo di lavoro valutazione degli approcci metodologici in tema di rischio clinico", in via sperimentale, il presente Protocollo per il monitoraggio, con l'obiettivo di fornire alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione degli Eventi Sentinella sul territorio nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza.
Insieme al monitoraggio degli Eventi Sentinella, sono in corso di elaborazione le relative Raccomandazioni, specifiche per ciascun evento, per permettere alle strutture sanitarie di avere un quadro di riferimento da adattare ed implementare nelle singole realtà. Attualmente è disponibile la Raccomandazione n. 1 - 21 aprile 2005: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio.

Lista Eventi sentinella
1. Procedura in paziente sbagliato
2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3. Suicidio in paziente ricoverato
4. Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO (codice ICD9CM: 999.6)
6. Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all'uso di farmaci
7. Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Abuso su paziente ricoverato
9. Mortalità in neonato sano di peso >2500 g. entro 48 ore dalla nascita
10. Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.

Il Ministero chiede di inviare le Schede del Protocollo di monitoraggio degli Eventi Sentinella secondo la tempistica indicata al seguente indirizzo di posta elettronica: rischioclinico@sanita.it
Per ogni eventuale chiarimento si prega di contattare:

Direzione Generale della Programmazione Sanitaria,
dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema
Ufficio III
Piazzale dell'Industria 20
00144 Roma