P. S. Sanmuganathan, P. Ghahramani, P. R. Jackson, E. J. Wallis, L.E. Ramsay
Heart 2001; 85:265-271

RIASSUNTO
PREMESSA Determinare le soglie di rischio cardiovascolare e coronarico alle quali in prevenzione primaria l'aspirina è sicura ed utile nella malattia cardiocoronarica.
DISEGNO È stata eseguita una meta-analisi di 4 studi controllati, randomizzati con aspirina in prevenzione primaria. Sono stati valutati il beneficio e il danno derivanti dal trattamento con aspirina per determinare: 1) le soglie di rischio cardiovascolare e coronarico alle quali il beneficio nella prevenzione dell'infarto del miocardio supera il danno da emorragia; 2) il beneficio assoluto espresso come numero di pazienti da trattare (NNT) correlato per le emorragie cerebrali ed altre complicanze emorragiche ai differenti livelli di rischio coronarico.
END POINT VALUTATI Il beneficio derivante dall'aspirina, espresso come riduzione di tutti gli eventi cardiovascolari, dell'infarto del miocardio, dell'iictus e della mortalità totale; il danno causato dall'aspirina in relazione a sanguinamento significativo ed alle emorragie maggiori.
RISULTATI L'aspirina, in prevenzione primaria, ha ridotto significativamente tutti gli eventi cardiovascolari del 15% (IC 95%: dal 6% al 22%) e l'infarto del miocardio del 30% (IC 95%: dal 21% al 38%) ed ha ridotto, in modo non significativo, tutte le morti del 6% (IC 95% dal -4% al 15%). L'aspirina ha diminuito in modo non significativo l'ictus del 6% (IC 95% dal -24% al 9%) ed ha aumentato in modo significativo le complicanze da emorragia del 69% (IC 95% dal 38% al 107%). Il rischio di emorragie maggiori ha bilanciato la riduzione degli eventi cardiovascolari quando il rischio di eventi era dello 0,22%/anno. I valori dell'IC 95% di queste stime suggeriscono che il danno derivante da aspirina non era inferiore al beneficio, purché il rischio di eventi cardiovascolari fosse almeno dello 0,8%/anno, equivalente ad un rischio coronarico dello 0,6%/anno. Considerando un rischio di eventi coronarici dell'1,5%/anno, il quinto anno l'NNT per prevenire un infarto del miocardio era 44 e l'NNT per prevenire un infarto del miocardio senza importanti complicanze emorragiche era 77. Considerando invece un rischio di eventi coronarici dell'1%/anno, gli NNT sopra considerati erano rispettivamente di 67 e 182.
CONCLUSIONI Il trattamento con aspirina in prevenzione primaria è utile e sicuro per un rischio di eventi coronarici >1,5%/anno, sicuro, ma di limitata efficacia per un rischio dell'1%/anno, e non sicuro per un rischio dello 0,5%/anno. L'utilizzo dell'aspirina in prevenzione primaria richiede quindi una accurata stima del rischio assoluto di un evento coronarico.

COMMENTO
Questo studio è una meta-analisi di quattro trials: "The US Physicians Study", "The UK Doctors Study", "The Trombosis Prevention Trial" (TPT) e "The Hypertension Optimal Treatment Trial" (HOT).
Questo metodo di analisi è accurato numericamente quando si definisce la correlazione rischio-beneficio, ma non quantitativamente se si vuole valutare la gravità delle emorragie cerebrali rispetto all'ictus non emorragico. Ciò è dovuto all'eterogeneità dei trial considerati; sono infatti differenti i disegni degli studi, la dose di aspirina somministrata, il tipo di soggetti selezionati e la compliance.
I risultati di questa meta-analisti si basano sull'assunzione che la riduzione del rischio relativo in seguito a trattamento con aspirina sia costante, così che il beneficio apportato dall'aspirina stessa sia linearmente correlato al rischio assoluto, mentre il rischio assoluto di sanguinamento è costante e indipendente dal rischio coronarico e cardiovascolare. Queste assunzioni sono valide fintanto che sono valutate, ma i dati a disposizione sono insufficienti per testarle in modo rigoroso.
Dai dati riportati nello studio si può notare come il beneficio dell'aspirina superi il danno, nel momento in cui i soggetti abbiano un rischio cardiovascolare elevato. Infatti nei soggetti con livello di rischio per malattie cardiovascolari pari all'1%/anno, il beneficio è relativamente basso (88 NNT); dovrebbero quindi essere avviati al trattamento con aspirina quei pazienti il cui rischio sia >1,5%/anno (53 NNT).
Gli autori quindi suggeriscono il trattamento con aspirina in prevenzione primaria solo dopo un'accurata stima del rischio cardiovascolare individuale, calcolato con la funzione derivata dallo studio di Framingham. Questa funzione è anche consigliata dalle linee guida delle Società Scientifiche Europee. In queste linee guida la soglia del valore del rischio per la prescrivibilità dell'aspirina in prevenzione primaria è fissata al 15% in 10 anni, mentre nel presente studio il valore soglia suggerito è dell'1,5%/anno.
I risultati di questa meta-analisi possono essere confrontati con quelli di altri studi in prevenzione primaria nei quali il rischio veniva ridotto con trattamenti differenti dall'aspirina. Ad esempio, nel West Of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOP), in cui i soggetti sono stati trattati con pravastatina per 4,9 anni, l'NNT per prevenire un evento cardiovascolare è risultato uguale a 40.