Katerina Shetler, Rachel Marcus, Victor F. Froelicher, Shefali Vora, Damayanthi Kalisetti, Manish Prakash, Jonathan Myers
J Am Coll Cardiol 2001; 38:1980-1987


RIASSUNTO
OBIETTIVI Lo scopo di questo studio è stato di validare il valore prognostico della caduta del drop di frequenza cardiaca dopo test da sforzo, confrontarlo con le risposte di altri test, valutare il suo valore diagnostico e chiarire alcune delle problematiche metodologiche connesse al suo utilizzo.
RAZIONALE Alcuni studi hanno evidenziato il valore di un nuovo aspetto prognostico del test al treadmill del recupero della frequenza cardiaca dopo sforzo. Questi studi hanno avuto differenti e controversi risultati e non avevano considerato le caratteristiche del test diagnostico.
METODI Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti considerati per una valutazione di dolore al torace in due Veterans Affairs Medical Centers affiliati all'Università, che eseguivano il test al treadmill e l'angiografia coronarica fra il 1987 e il 1999 ed è stato verificato lo stato vitale per una media di 7 anni di follow-up. La mortalità per tutte le cause è stata usata come end-point per il follow-up e l'angiografia coronarica è stata utilizzata come obiettivo diagnostico migliore.
RISULTATI Sono stati arruolati 2.193 pazienti maschi che erano stati sottoposti al treadmill test e all'angiografia coronarica. Il recupero della frequenza cardiaca, due minuti dopo la conclusione del test da sforzo, è risultato essere il miglior predittore di morte; una diminuzione di meno di 22 battiti al minuto aveva un rischio relativo di 2,6 (da 2,4 a 2,8 95% IC). Questa nuova misura è stata suddivisa in classi come altre variabili tradizionali che includono l'età e gli equivalenti metabolici per la predizione della morte, ma non si è rivelata in grado di avere un potere diagnostico per discriminare i pazienti che avevano una malattia rilevabile all'angiografia.
CONCLUSIONI La frequenza cardiaca a 1 o 2 minuti di recupero è stata validata come una misura prognostica e dovrebbe essere riportata come parte di tutti i test al treadmill. Questa nuova misura non si sostituisce, ma è supplementare ai punteggi stabiliti.

COMMENTO
Recentemente alcuni studi hanno messo in risalto il valore prognostico di una caratteristica del test al treadmill - recupero della frequenza cardiaca (HR) e velocità di diminuzione della HR dopo un test da sforzo. Mentre i primi studi fisiologici suggerivano che un rapido recupero fosse un marker di efficienza fisica, solo di recente è stato proposto un valore prognostico per questa variabile: la velocità di ritorno alla HR normale dopo esercizio si ritiene sia dovuta all'alto tono vagale associato ad uno stato di buona salute e benessere fisico. Un'attività vagale aumentata, associata ad un più veloce recupero di HR è stata rilevata essere in relazione con un diminuito rischio di morte. E' necessario standardizzare la metodica e validarne riproducibilità e applicabilità in altre popolazioni. Infatti sono stati utilizzati protocolli differenti e sono rimaste da chiarire alcune questioni: l'effetto dei beta-bloccanti, il tempo ottimale a cui registrare la caduta della HR e l'appropriato cut-point per determinare l'ampiezza della diminuzione della HR.
La frequenza cardiaca a 1 o 2 minuti dopo un test al treadmill ha valore prognostico e può completare risultati di altri tests, secondo un lavoro sul numero di dicembre del Journal of the American College of Cardiology.
Il dott. Victor F. Froelicher e collaboratori hanno esaminato i dati sulla sopravvivenza di 2.193 pazienti maschi che erano stati considerati per una valutazione del dolore al torace e sottoposti al test al treadmill e all'angiografia coronarica fra il 1987 e il 1999. L'end-point, dopo un follow-up medio di 7 anni, era la causa di mortalità mentre l'obiettivo diagnostico migliore era l'angiografia coronarica.
Le caratteristiche della popolazione esaminata erano le seguenti: BMI 28+9, HR a riposo 76+14 bpm, PAS 125+20 mm Hg. Di essi il 4,4% assumeva digossina, il 34% beta-bloccanti.
Non si rilevarono differenze significative di questi parametri tra i pazienti che sopravvissero e i 413 che morirono nel corso dei 7 anni di follow-up. Ci fu un tasso medio di mortalità annua del 2%.
Tutte le risposte al test al treadmill risultarono significativamente inferiori nei pazienti che sarebbero morti.
All'analisi statistica è stato trovato che una diminuzione di HR nel recupero di <22 bpm, misurata a 2 minuti dopo l'esercizio, identifica il gruppo di pazienti ad alto rischio che mostra un hazard ratio di 2,6.
I beta-bloccanti non sembravano influenzare il potere prognostico del recupero della HR.
Attraverso l'analisi multivariata, è stata valutata la capacità di predire eventi di altre 7 variabili cliniche e del test al treadmill in confronto al recupero di HR. E' stato riscontrato che una bassa capacità metabolica era il parametro più potente associato agli esiti.
Per valutare il valore diagnostico del recupero di HR è stata utilizzata l'angiografia coronarica, ma sorprendentemente questa variabile non è stata inclusa nel modello logistico e l'analisi non ha indicato alcun valore discriminatorio.
In conclusione si può affermare che il recupero di HR a 2 minuti dopo l'esercizio di sforzo ha un valore prognostico, ma non diagnostico in un campione di maschi con o senza IMA pregresso. Un punteggio che comprende recupero di HR, equivalenti metabolici, età e storia di angina tipica è superiore ai dati ottenuti con la cateterizzazione cardiaca per predire la prognosi. Questo test è quindi complementare al punteggio del test al treadmill di Duke che è stato validato quale predittore di sopravvivenza all'IMA e diagnostico di CAD documentata all'angiografia.
Gli autori concludono che sebbene le loro analisi non abbiano spiegato la patofisiologia di un inadeguato declino di HR dopo esercizio, questo può essere spiegato da basso livello di attività fisica abituale.