Ann M. Møller, Nete Villebro, Tom Pedersen, Hanne Tønnesen
Lancet 2002; 359:114-17


RIASSUNTO
CONTESTO I fumatori sono soggetti ad un rischio più alto di complicazioni post-operatorie cardiopolmonari e legate all'intervento chirurgico stesso rispetto ai non fumatori. Il nostro obiettivo era di valutare l'effetto di un intervento pre-operatorio sull'abitudine al fumo sulla frequenza delle complicazioni post-operatorie nei pazienti sottoposti alla sostituzione dell'anca e del ginocchio.
METODI Abbiamo svolto uno studio randomizzato in tre ospedali in Danimarca. 120 pazienti sono stati assegnati in modo casuale, 6-8 settimane prima di essere sottoposti ad intervento chirurgico, precedentemente programmato, al gruppo di controllo (n=60) o al gruppo di intervento sul fumo (n=60). Quest'ultimo consisteva nel counselling e nella terapia sostitutiva della nicotina, con l'obiettivo di smettere o almeno ridurre del 50% il fumo. Un valutatore, che era in cieco rispetto all'intervento, registrava la frequenza di complicazioni cardiopolmonari, renali, neurologiche o chirurgiche e la durata del ricovero in ospedale. L'analisi principale era secondo il principio dell'intention to treat.
RISULTATI 8 controlli e 4 pazienti del gruppo di intervento sono stati esclusi dall'analisi finale, perché le loro operazioni erano state posticipate o cancellate. Sono stati analizzati quindi per gli esiti rispettivamente 52 e 56 pazienti. L'incidenza totale delle complicazioni è stata del 18% nel gruppo di intervento sul fumo e del 52% nel controllo (p=0,0003). Gli effetti più evidenti dell'intervento sono stati osservati per le complicazioni legate all'intervento chirurgico (5% vs 31%, p=0,001), per quelle cardiovascolari (0% vs 10%, p=0,08) e quelle per chirurgia secondaria (4% vs 15%, p=0,07). La durata media del ricovero è stata di 11 giorni (range 7-55) nel gruppo di intervento e di 13 giorni (8-65) nel gruppo di controllo.
CONCLUSIONI Un programma efficace di intervento sul fumo nelle 6-8 settimane che precedono un intervento chirurgico riduce la morbidità post-operatoria; sulla base dei risultati ottenuti, si raccomanda di adottare tale programma.


COMMENTO
Circa un terzo di tutti i pazienti che vengono sottoposti a chirurgia sono fumatori. E' stato ripetutamente dimostrato che il fumo è un importante fattore di rischio per complicazioni intra e post-operatorie.
Il meccanismo che sottende questo aumentato rischio potrebbe coinvolgere modificazioni polmonari croniche indotte dal fumo (quali ridotta clearance e secrezioni polmonari), malattia cronica ostruttiva, alterata funzionalità cardiovascolare e immunitaria e produzione di collagene.
I risultati di questo studio mostrano come le complicanze post-operatorie possono essere sostanzialmente ridotte dall'astensione al fumo, nelle 6-8 settimane prima dell'intervento di sostituzione dell'anca e del ginocchio. Questa riduzione è più evidente per le complicanze cardiovascolari e quelle relative alle ferite. Il background patofisiologico di questi dati potrebbe essere la rapida reversibilità degli effetti del tabacco sul sistema vascolare e l'effetto del fumo sul tempo di guarigione delle ferite. La cessazione del fumo per tre settimane aveva mostrato un miglioramento nella guarigione delle ferite in uno studio sperimentale. Il meccanismo coinvolge probabilmente il recupero quantitativo o strutturale del collagene e della capacità immune, una ridotta ossigenazione dei tessuti periferici e la vasocostrizione indotta dalla nicotina.
In questo studio è stata riportata una bassa frequenza di complicanze polmonari post-operatorie (2%) in entrambi i gruppi, forse dovuta alla distanza del sito di intervento dal diaframma. Negli interventi addominali e ginecologici, infatti, i fumatori avevano mostrato un aumento consistente del rischio di complicanze polmonari. Quando gli autori hanno effettuato l'analisi per il protocollo hanno osservato una grande differenza tra i soggetti che fumavano e quelli che avevano smesso di fumare; l'analisi intention to treat dei dati dimostrava invece che la cessazione del fumo non aveva portato ad alcun effetto benefico.
Questi dati devono comunque essere interpretati con attenzione poiché lo studio è stato condotto in modo non randomizzato ed i soggetti avevano probabilmente un rischio differente al basale; infatti la motivazione a smettere di fumare è determinata da molti fattori confondenti, quali lo stato di salute, la vita sociale e l'età.
La durata dell'ospedalizzazione è, in primo luogo, dipendente dalla pratica ospedaliera e potrebbe non influire sulla minor insorgenza di complicazioni o di mobilizzazione. In ogni caso è stato dimostrato che i controlli rimanevano ricoverati due giorni in più nel reparto di ortopedia e trascorrevano molti più giorni in altri reparti rispetto al gruppo di intervento. Per più di due terzi di questi giorni i pazienti stavano nell'unità di cure intensive. Questi tempi più lunghi aumentano i costi se si valutano i dati dell'intera popolazione di soggetti fumatori che deve essere sottoposta a questo tipo di intervento chirurgico, anche se questi dati di cura intensiva devono essere interpretati con cautela perché il numero di soggetti è piuttosto limitato.
La riduzione dell'incidenza delle complicanze è un risultato del programma di intervento sul fumo. Tutte le componenti del programma (cessazione e riduzione del fumo, uso di sostitutivi della nicotina, aumento delle informazioni e rapporti personali con il personale infermieristico) hanno contribuito agli effetti positivi osservati. Il successo del programma ha anche portato a cambiamenti nello stile di vita, quali ad esempio, l'esercizio fisico e le abitudini alimentari, tutti fattori che hanno contribuito al risultato finale dello studio. Il 28% dei soggetti a cui è stato richiesto di partecipare allo studio ha rifiutato per varie ragioni e non si potrà mai sapere se questi soggetti avevano un rischio basale differente da quelli inclusi e in quale modo avrebbero potuto influenzare i risultati.
Il fumo è un fattore di rischio per le infezioni delle ferite e le complicanze cardiopolmonari in molti tipi di interventi; i fumatori rappresentano una parte importante del numero totale delle complicanze post-operatorie. Se l'intervento sul fumo pre-operatorio può ridurre queste complicanze, il risparmio nella sofferenza personale e nel carico finanziario è sostanziale.
I risultati di questo studio devono essere confermati con sistemi di sanità pubblica per validare l'applicabilità e il costo-beneficio qualora l'intervento venga implementato nella pratica clinica.
Per concludere, gli autori suggeriscono l'astensione al fumo per almeno 6 settimane prima dell'intervento chirurgico.