Vichiendilokkul A, Tran Alison, Racine Eric
The Annals of Pharmacotherapy 2003, 37:247-258

RIASSUNTO

OBIETTIVO Valutare l'informazione preclinica e clinica relativa al farmaco nesiritide, una forma ricombinante del peptide natriuretico di tipo B, approvata per la cura a breve termine delle riacutizzazioni dello scompenso cardiaco.
METODI Articoli e review sono stati selezionati attraverso una ricerca in MEDLINE (dal 1966 al maggio del 2002). La documentazione sul farmaco presentata alla FDA è stata scaricata dal sito della stessa organizzazione .
RISULTATI Nesiritide ha effetti benefici nel trattamento dello scompenso cardiaco, tra cui la dilatazione arteriosa e venosa, l'aumento della secrezione urinaria e di sodio e l'inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e del sistema nervoso simpatico. E' stato osservato sia un miglioramento dei parametri emodinamici, principalmente la pressione polmonare, che dei sintomi clinici in pazienti con scompenso cardiaco acuto decompensato. Nesiritide ha prodotto un miglioramento più rapido dei livelli emodinamici e ha provocato effetti collaterali significativamente minori rispetto a nitroglicerina ev, un altro farmaco usato nella terapia di questa patologia.
L'incidenza di ipotensione, il più comune effetto collaterale, appare invece confrontabile tra nesiritide e nitroglicerina. In aggiunta, nesiritide è associata ad una più bassa incidenza di aritmia rispetto al beta-2 agonista dobutamina e ha un effetto neutro sulla mortalità.
CONCLUSIONI Nesiritide offre un'alternativa per la gestione dello scompenso cardiaco acuto. E' considerata un'opzione per i soggetti che non rispondono ad altri vasodilatatori, agli inotropi, o ai diuretici e per i pazienti ad alto rischio di aritmia.

COMMENTO
L'insufficienza cardiaca è una causa importante di ospedalizzazione degli anziani ed è la patologia cardiovascolare che pesa maggiormente sulla spesa pubblica negli Stati Uniti. La sua gestione è sostanzialmente cambiata rispetto al passato, in seguito ad una migliore conoscenza della patofisiologia di questa malattia. Le mediazioni neurormonali sono risultate avere un importante ruolo nel rimodellamento cardiaco. L'attivazione di vie neuroendocrine, inclusi il sistema simpatico e il sistema renina-angiotensina, determina un innalzamento dei livelli di norepinefrina, di angiotensina II, di aldosterone e di vasopressina, che porta a vasocostrizione, aumento del volume plasmatico e della contrattilità cardiaca. Nello sviluppo e progressione della malattia, questa stimolazione neuroormonale porta a complicazioni dannose dovute a vasocostrizione eccessiva, aumentato afterload e ritenzione di sali e acqua, che causano rimodellamento del miocardio, ipertrofia e peggioramento della funzionalità del ventricolo sinistro.
I farmaci per l'insufficienza cardiaca cronica, tra cui gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina II (ACE), gli antagonisti dell'aldosterone e i bloccanti del recettore beta-adrenergico, modificano o interferiscono con queste vie neuroendocrine prevenendo un ulteriore danno cardiaco.
Studi recenti hanno dimostrato che i peptici natriuretici svolgono un ruolo importante nella patogenesi dell'insufficienza cardiaca. Nell'uomo sono stati identificati tre peptici natriuretici: atriale (ANP), cerebrale (BNP), e il peptide natriuretico-C (CNP). ANP e BNP inducono vasodilatazione e natriuresi e annullano gli effetti del sistema adrenergico e del sistema arginina-vasopressina. I livelli plasmatici di ANP e BNP risultano elevati nei soggetti con insufficienza cardiaca. In aggiunta, è stato osservato come i valori ematici di BNP siano correlati alla pressione diastolica finale del ventricolo sinistro e alla gravità della patologia cardiaca. Ciò è considerato come un meccanismo compensatorio nell'insufficienza cardiaca messo in atto dal nostro organismo nel tentativo di mantenere l'omeostasi renale e cardiovascolare, mediante vasodilatazione e natriuresi. Tra i peptici natriuretici, il BNP umano ricombinante (hBNP) ha le maggiori evidenze cliniche che supportano il suo utilizzo ed è stato recentemente approvato dalla FDA per il trattamento endovenoso dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia acuta accompagnata da scompenso che presentano dispnea a riposo o dopo una minima attività fisica.
Niseritide è quindi una efficace alternativa per il trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia acuta con scompenso. Presenta effetti benefici emodinamici, attraverso vasodilatazione e diuresi, che portano ad un miglioramento delle condizioni cliniche. Nesiritide è associata ad una più bassa comparsa di aritmie rispetto alla dobutamina. Tuttavia, il suo uso è limitato dalla comparsa di una ipotensione dose-dipendente.
Certamente il ruolo di nesiritide nella terapia dell'insufficienza cardiaca deve essere confermato con una maggiore esperienza clinica e con ulteriori studi clinici; valutazioni preliminari di tipo farmacoeconomico sono comunque incoraggianti.