EFFICACY OF EXTENDED-RELEASE NIACIN WITH LOVASTATIN FOR HYPERCHOLESTEROLEMIA: ASSESSING ALL REASONABLE DOSES WITH INNOVATIVE SURFACE GRAPH ANALYSIS
Insull W Jr, McGovern ME, Schrott H, et al.
Arch Intern Med 2004; 164:1121-1127

La terapia combinata con niacina a rilascio prolungato e una statina per migliorare il profilo lipidico totale potrebbe risultare più efficace nella riduzione del rischio coronarico della sola diminuzione dei livelli di colesterolo LDL.
Le statine e la niacina hanno effetti complementari. Le statine mostrano un'elevata efficacia nella riduzione dei livelli di colesterolo LDL mentre risultano meno efficaci sui livelli di colesterolo HDL e di trigliceridi; la niacina, di contro, produce un aumento dei livelli di colesterolo HDL e riduce quelli dei trigliceridi e, in misura minore, di colesterolo LDL. È quindi logico associare questi due farmaci con l'aspettativa che la loro efficacia clinica risulti ugualmente complementare. Per ridurre gli effetti collaterali della niacina, viene spesso utilizzata la sua forma a rilascio prolungato.
È stato quindi condotto uno studio per investigare gli effetti sui livelli di lipoproteine e di lipidi serici di dosi diverse di niacina a rilascio prolungato e di lovastatina, da sole e in associazione. Nel corso delle 26 settimane dello studio, 85 uomini e 79 donne sono stati assegnati, in maniera random, a cinque diversi gruppi di trattamento. Ciascun gruppo era sottoposto a cinque cicli consecutivi di trattamento della durata di quattro settimane con: niacina a rilascio prolungato (inizialmente alla dose di 500 mg/die, aumentata di altri 500 mg per volta fino alla dose di 2500 mg/die); lovastatina (inizialmente alla dose di 10 mg, aumentata prima a 20 mg, poi a 40 mg); e tre gruppi di combinazioni, ciascuno con una dose fissa di lovastatina e un dosaggio crescente di niacina a rilascio prolungato.
I risultati hanno evidenziato che i trattamenti con la combinazione portavano a cambiamenti complementari e dose-dipendenti dei parametri lipidici considerati. Ciascun farmaco contribuiva agli effetti sui lipidi in modo differente: lovastatina produceva l'effetto maggiore sul colesterolo LDL, mentre la niacina sul colesterolo HDL, sui trigliceridi e sulla lipoproteina-a [Lp(a)]. Ogni incremento di 500 mg della dose di niacina a rilascio prolungato, faceva diminuire, in media, i livelli di colesterolo LDL di un ulteriore 4% ed aumentare quelli di HDL dell'8%. La dose massima raccomandata per l'associazione (2000 mg di niacina a rilascio prolungato e 40 mg di lovastatina) aumentava i livelli di HDL del 29% e diminuiva quelli di LDL del 46%, di trigliceridi del 38% e di Lp(a) del 14%.
Tutti gli effetti sui lipidi erano dose-dipendenti e, in genere, additivi.

Tabella 1 - Diminuzione percentuale dei livelli di colesterolo LDL rispetto ai valori basali con differenti dosaggi dell'associazione niacina a rilascio prolungato (ER) / lovastatina

Tabella 2 - Aumento percentuale dei livelli di colesterolo HDL rispetto ai valori basali con differenti dosaggi dell'associazione niacina a rilascio prolungato (ER) / lovastatina

Sebbene questi risultati siano molto incoraggianti, esistono dei problemi connessi all'uso di niacina. Infatti, il 23% dei pazienti trattati con niacina e il 18% di quelli trattati con le associazioni avevano interrotto il trattamento prematuramente, rispetto al 9% dei trattati con lovastatina da sola. Queste differenze erano dovute alle vampate di calore e alle altre manifestazioni cutanee, quali rash e prurito, provocate dalla niacina. In generale, il 63% dei pazienti trattati con qualsiasi formulazione contenente niacina avevano manifestato vampate di calore contro il 15% di quelli randomizzati con lovastatina.
Per quanto riguarda gli abbandoni della terapia dovuti ad altri eventi avversi, la percentuale era sostanzialmente la stessa in tutti i gruppi di trattamento.
Negli Stati Uniti è disponibile in commercio un'associazione a dosaggio fisso di niacina a rilascio prolungato e lovastatina il cui utilizzo non è raccomandato come terapia iniziale, ma per pazienti già in cura con lovastatina che abbiano livelli di colesterolo HDL bassi o per coloro che assumono niacina ma che abbiano elevati livelli di colesterolo LDL.
Quindi, la terapia combinata con niacina e statine può risultare particolarmente utile nei pazienti con alti livelli di colesterolo LDL e trigliceridi e bassi livelli di HDL (iperlipidemia combinata) i quali tendono ad essere particolarmente difficili da trattare.