SHOULD BETA-BLOCKERS REMAIN FIRST CHOICE IN THE TREATMENT OF PRIMARY HYPERTENSION? A META-ANALYSIS
Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O
Lancet 2005; 366:1545-53


Una nuova metanalisi ha dimostrato che i beta-bloccanti non sono efficaci come gli altri farmaci antipertensivi nel ridurre l'incidenza di ictus. I risultati dello studio mostrano infatti un aumento del rischio di ictus del 16% con i beta-bloccanti rispetto agli altri farmaci antipertensivi e un 3% di aumento della mortalità per tutte le cause.
Gli autori del lavoro ritengono che questi farmaci non debbano più essere utilizzati come agenti di prima scelta nel trattamento dell'ipertensione primaria e come terapia di riferimento in futuri trial randomizzati e controllati sull'ipertensione. Il passaggio dai beta-bloccanti ad altri farmaci antipertensivi a basso costo in pazienti senza patologie cardiache dovrebbe avere un impatto positivo sulla loro salute senza aumentare i costi. Tale cambiamento dovrebbe però essere realizzato lentamente e sotto controllo medico.

I dati si questa metanalisi si fondano su quelli ottenuti nei trial LIFE ed ASCOT che avevano mostrato risultati migliori con altre classi di antipertensivi rispetto ai beta-bloccanti. Tuttavia molti trial prevedevano l'utilizzo di quest'ultima classe come terapia convenzionale di riferimento, spesso in aggiunta ai diuretici e, poichè i diuretici sono efficaci, si è persa la capacità di discriminare la scarsa attività dei beta-bloccanti. Quindi se il medico lo ritiene opportuno può iniziare la terapia con un diuretico, però successivamente non deve aggiungere un beta-bloccante, ma un ACE-inibitore, un bloccante del recettore dell'angiotensina o un bloccante dei canali del calcio. I beta-bloccanti continuano ad essere dei buoni farmaci per altre indicazioni, quali la prevenzione secondaria post-infarto, l'insufficienza cardiaca e la fibrillazione atriale.

Nell'editoriale di accompagnamento alla pubblicazione si afferma che questa metanalisi "sancisce la fine dell'era dei beta-bloccanti per la cura dell'ipertensione".

METANALISI
I ricercatori del lavoro premettono che i beta-bloccanti sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento dell'ipertensione e sono raccomandati come farmaci di prima scelta dalle linee-guida su questa patologia. Tuttavia, un'analisi preliminare aveva in precedenza dimostrato come il beta-bloccante atenololo non fosse molto efficace nel ridurre la pressione. Per ottenere più informazioni su tutte le molecole della classe, essi hanno condotto una metanalisi dei più importanti trial randomizzati che hanno confrontato i beta-bloccanti con gli altri antipertensivi.
Utilizzando la Cochrane Library e PubMed hanno identificato 13 studi (tra cui il recente ASCOT) per un totale di 105.951 pazienti. Sono stati inoltre aggiunti 7 studi di confronto con il placebo. I dati sono stati analizzati per tutti i beta-bloccanti e per tre sottogruppi -atenololo, beta-bloccanti diversi da atenololo, combinazione beta-bloccanti con diuretici- a condizione che più del 50% dei pazienti in ciascun campione avesse iniziato la terapia antipertensiva con beta-bloccanti. Lo studio ALLHAT non è stato incluso proprio perchè questi farmaci non costituivano il trattamento iniziale.
Il risultato principale è stato l'aumento del 16% (IC 95% 4-30%) del rischio di ictus per i beta-bloccanti rispetto agli altri antipertensivi.

Tutti i beta-bloccanti vs altri antipertensivi

Atenolo vs altri antipertensivi

I risultati negativi con atenololo erano molto più convincenti rispetto agli altri beta-bloccanti, tuttavia questa evidenza non era supportata da dati sufficienti su gli altri farmaci della classe (vedi intervallo di confidenza molto ampio). Quindi al momento si può solo desumere che la classe dei beta-blocanti sia sub-ottimale per il trattamento dell'ipertensione primaria.
Quando l'effetto dei beta-bloccanti era paragonato a quello del placebo o a nessun trattamento, il rischio relativo di ictus era ridotto del 19% per tutti i beta-bloccanti (7-29%), circa metà di quanto atteso da precedenti trial sull'ipertensione. Non erano evidenti differenze per l'infarto del miocardio e per la mortalità totale.

Beta-bloccanti diversi da atenololo vs placebo o nessun trattamento

In merito alla questione del meccanismo sotteso a questa nuova evidenza, i ricercatori sostengono che i beta-bloccanti esercitano effetti negativi sia sul metabolismo del glucosio che dei lipidi, ma che questi non sono più pronunciati di quelli osservati con i diuretici tiazidici. Tuttavia, sebbene i beta-bloccanti riducano efficacemente la pressione sanguigna brachiale, non abbassano la pressione sistolica centrale quanto gli ACE-inibitori, i diuretici o i calcio-antagonisti, e la regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra è più strettamente correlata alla pressione sanguigna centrale che a quella brachiale.

Nell'editoriale si sottolinea che molte commissioni responsabili della stesura di linee-guida dovranno riconsiderare il loro sostegno ai beta-bloccanti, quali farmaci di prima scelta nel trattamento dell'ipertensione e che l'US National Heart, Lung, and Blood Institute dovrà rivedere il progetto di uno studio sull'uso a lungo termine dei beta-bloccanti nella terapia dell'ipertensione sistolica.