OVERPRESCRIBING PROTON PUMP INHIBITORS. IS EXPENSIVE AND NOT EVIDENCE BASED
Forgacs I, Loganayagam A
BMJ 2008; 336: 2-3. Editoriale


Le prescrizioni degli inibitori della pompa protonica sono in continua crescita e non rispettano le linee guida basate sulle evidenze. Il problema è presente sia in medicina generale che in ospedale.

Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono una delle classi di farmaci più prescritte nel mondo poichè combinano un alto livello di efficacia con un basso profilo di tossicità. Nel 2006 la spesa per questi farmaci è stata di £425m (€595m; $872m) in Inghilterra (1) e £7miliardi a livello globale (2).
Gli studi dimostrano che i PPI sono sovra-prescritti in tutto il mondo, sia in medicina generale che in ospedale (3-9). Nel 25%-70% dei pazienti che assumono questi farmaci non hanno un'indicazione appropriata. Questo significa che, come minimo, £100m del budget del sistema sanitario nazionale inglese (NHS) e circa £2miliardi in tutto il mondo sono spesi inutilmente ogni anno per i PPI.
Il primo PPI generico (omeprazolo) è stato introdotto nel 2002 e ora rappresenta più dei 4/5 di tutte le prescrizioni per PPI nel Regno Unito. In 5 anni dalla sua commercializzazione, le prescrizioni di PPI sono raddoppiate, sebbene le ragioni non siano così ovvie (1).
Gli antagonisti dei recettori H2, efficaci e meno costosi, sono disponibili per molti pazienti, ma i PPI rendono conto per oltre il 90% del budget speso dall'NHS per trattare la dispepsia (1).
L'utilizzo maggiore, malgrado il costo più elevato, dovrebbe comunque essere modulato dalle linee guida pubblicate in molti paesi. Il NICE britannico ha pubblicato nel 2000 delle raccomandazioni per l'uso dei PPI che sono relativamente selettive, specie nel lungo termine (10). Se le prescrizione fossero ristrette alle raccomandazioni, la spesa scenderebbe in modo sensibile.
Ma quali evidenze delle linee guida non vengono seguite?
Sebbene si possa affermare che la sovra-prescrizione si verifichi più frequentemente in medicina generale, non sono inusuali evidenze di uso inappropriato di PPI anche in ospedale. Il 63%, 33% e 67% dei pazienti ospedalieri che assumono PPI non rispondono ai criteri stabiliti rispettivamente in Australia (3), Irlanda (4) e UK (5). In Michigan il 20% dei pazienti ricevono i PPI all'ammissione e un altro 40% durante il ricovero (principalmente per profilassi). Alla dimissione, metà dei pazienti stanno assumendo PPI, molto più del doppio del numero che li prendeva prima del ricovero (6). Nello stesso studio, il 90% dei pazienti non necessitava dei farmaci, a meno che il fatto di aver sofferto in qualche momento del passato di reflusso gastroesofageo venisse accettata come indicazione ragionevole.
Problemi sono stati riscontrati anche nel passaggio dall'ospedale al territorio. I pazienti continuano ad assumere i PPI inappropriatamente anche per lunghi periodi, in quanto spesso sulla lettera di dimissione non viene specificata la lunghezza della terapia; inoltre nella metà dei casi non viene riportata la motivazione del trattamento (5, 7).Gli studi in medicina generale provengono principalmente dall'Europa. In una corte svedese, tra chi aveva assunto i PPI per 4 anni, solo il 27% era in grado di interrompere la terapia completamente (8). Un audit prospettico in una serie di pazienti ammessi al pronto soccorso ha rivelato che un quarto era in cura con PPI, ma metà non aveva una indicazione ritenuta appropriata (9). Dopo la pubblicazione delle linee guida del NICE è stato ripetuto lo studio, ma i risultati sono stati i medesimi.
I PPI hanno un enorme vantaggio terapeutico. Specialmente nel lungo termine, essi hanno trasformato la vita dei pazienti con sintomi precedentemente intrattabili del reflusso e complicazioni correlate; inoltre sono di comprovata validità nella prevenzione delle patologie iatrogene del tratto gastrointestinale superiore. Un utilizzo a breve termine rappresenta una buona opzione per trattare una vasta gamma di patologie acido-peptiche.
Tuttavia, anche se la tollerabilità dei PPI è alta, non possono essere ignorati gli effetti collaterali. E' stato riportato un aumento della prevalenza di pneumonia e di enterite da Campylobacter, così come un rischio doppio di infezioni da Clostridium difficile (11). La nefrite acuta interstiziale e l'osteoporosi sono rare, ma riconosciute, conseguenze del trattamento con PPI (12).
L'effetto avverso della sovra-prescrizione sul budget farmaceutico in tutto il mondo è il reale problema.
Un argomento di estrema importanza su cui discutere quindi è trovare una modalità efficace per motivare i medici a seguire le raccomandazioni.

REFERENZE
1. National Health Service. PACT centre pages. Drugs for dyspepsia. 2006.
2. IMS Health Report. Leading therapy classes by global pharmaceutical sales. 2006.
3. Naunton M, Peterson GM, Bleasel MD. Overuse of proton pump inhibitors. J Clin Pharm Ther 2000;25:333-40.
4. Mat Saad AZ, Collins N, Lobo MM, O'Connor HJ. Proton pump inhibitors: a survey of prescribing in an Irish general hospital. Int J Clin Pract 2005;59:31-4.
5. Walker NM, McDonald J. An evaluation of the use of proton pump inhibitors. Pharm World Sci 2001;23:116-7.
6. Pham CQD, Regal RE, Bostwick TR, Knauf KS. Acid suppressive therapy use on an inpatient internal medicine service. Ann Pharmacother 2006;40:1261-6.
7. Grant K, Al-Adhami N, Tordoff J, Livesey J, Barbezat G, Reith D. Continuation of proton pump inhibitors from hospital to community. Pharm World Sci 2006;28:189-93
8. Bjornsson E, Abrahamsson H, Simren M, Mattsson N, Jensen C, Agerforz P, et al. Discontinuation of proton pump inhibitors in patients on long term therapy: a double blind, placebo controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:945-54.
9. Batuwitage B, Kingham JCG, Morgan NE, Bartlett RL. Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in primary care. Postgrad Med J 2007;83:66-8.
10. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of proton pump inhibitors (PPI) in the treatment of dyspepsia. 2000.
11. Dial S, Delaney J, Barkun A, Suissa S. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficileassociated disease. JAMA 2005;294:2989-95.
12. Yang Y, Lewis J, Epstein S, Metz D. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006;296:2947-53.