BOLLETTINO D'INFORMAZIONE SUI FARMACI, N. 6/2008
Fonte: AIFA. Gennaio 2009


E' disponibile il nuovo numero del BIF dell'Agenzia Italiana del Farmaco.

Farmaci, etica, Servizio Sanitario Nazionale (SSN): tre ambiti di riflessione allineati, che si richiamano a vicenda. Una prima formulazione del loro reciproco intersecarsi si potrebbe riassumere in una frase elementare: il SSN mette a disposizione dei cittadini i farmaci necessari, addossandone il costo alla comunità, e questa è una cosa buona, un gran punto a favore della eticità della nostra società.
Esattamente da trent’anni – con la legge 833 che ha sostituito il sistema delle mutue con un servizio sanitario universalistico – i cittadini italiani godono del privilegio di potersi curare con i farmaci di cui hanno bisogno senza controllare prima nel portafoglio se hanno i soldi per pagarseli. Uno sguardo in giro per il mondo conferma che si tratta proprio di una situazione privilegiata. Veniamo informati che in Cina all’ingresso degli ospedali sono esposti tabelloni con il prezzo, aggiornato, dei farmaci: chi ne ha bisogno deve fare i conti con le proprie risorse economiche. All’altro capo del mondo, abbiamo il sistema sanitario degli Stati Uniti. Lo stato di sofferenza di milioni di cittadini ha trovato voce nel discorso del presidente Baraci Obama dopo la vittoria: “Anche se siamo qui a festeggiare, sappiamo che in questo stesso momento ci sono madri e padri che restano svegli chiedendosi se ce la faranno a pagare il mutuo o il conto del medico...”. Per gli italiani che rischiano di scivolare sotto la soglia di povertà la causa può essere il mutuo, ma non le ricette del medico. I drammi per la mancata copertura sanitaria che già denunciava il film di Michael Moore, Sicko, non si registrano a casa nostra.
Possiamo essere legittimamente fieri della nostra società, che rende possibile un accesso così ampio ai farmaci. Questa prima formulazione del rapporto che tiene insieme farmaci, etica e buona sanità è un’affermazione vera, ma incompleta. La definizione stessa di “buona medicina” è diventata più complessa. Ne abbiamo un segnale chiaro nella definizione della qualità professionale del medico contenuta nella più recente formulazione del Codice deontologico dei medici (2006). La risposta alla domanda: “Quando un medico può essere detto un buon medico” è triplice. Secondo l’articolo 6, “il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse”. In altre parole: si può chiamare “buon medico” solo il professionista che prescrive 1) le cose giuste, 2) nel modo giusto, 3) a tutti quelli che hanno diritto e bisogno. La qualità professionale si misura quindi con tre parametri. Ciò vale per il sistema sanitario nel suo insieme, e per l’uso dei farmaci in particolare. L’etica dei farmaci richiede che siano prescritti i farmaci “giusti”, ossia di provata efficacia. Il rigore nella scelta dei farmaci, validati in base a prove scientifiche (evidence based) è una conquista recente. In passato le preferenze dei sanitari potevano essere guidate da criteri molto lontani dalle prove di efficacia. Una pagina del romanzo di Giuseppe D’Agata: Il medico della mutua (1964) è istruttiva nel riconoscere un certo clima tutt’altro che raro nell’ambito sanitario. Quando il giovane medico si reca, per fare pratica, in un ospedale, riceve istruzioni da un collega più esperto: “Ho visto che in questo caso la strofantina serve poco. Risponde meglio la digitale. Ma non dirlo al Primario”. Alla richiesta da parte dell’inesperto medico della mutua, precisa: “Non vuole che si usi la digitale. Quelli della clinica sono per la digitale. Noi siamo per la strofantina. Siamo due scuole cardiologiche. Non nominare mai la digitale di fronte al Primario”.
La rivoluzione dell’EBM era alle porte: passando dal regime mutualistico al SSN sarebbe diventata una necessità. L’esigenza dell’equità allocativa (le cure, i farmaci... “a tutti quelli che hanno diritto e bisogno”) favorisce l’adozione da parte di un servizio sanitario universalistico di un criterio di efficacia provata. Non sono più accettabili preferenze personali del sanitario di natura arbitraria: neppure quelle che nascono da una fedeltà di scuola o di allineamento all’insegnamento di un Maestro. Tanto meno sono tollerabili prescrizioni nelle quali si riversa un interesse del medico. Nell’ultima revisione del Codice deontologico dei medici, l’articolo dedicato al “conflitto di interesse” (art. 30) è stato completato da una specifica linea-guida applicativa: “l’interesse primario, qual è la salute dei cittadini” non deve “essere indebitamente influenzato da un interesse secondario”, quale può essere quello delle aziende farmaceutiche. Il farmaco è e continuerà ad essere un bene prezioso: è inevitabile perciò che sia oggetto di compravendita. Ma la presenza di un servizio sanitario pubblico interferisce con le leggi del mercato. Soprattutto se, accogliendo le indicazioni fondamentali del padre nobile dell’EBM, l’epidemiologo Archibald Cochrane, il SSN si impegna a rendere accessibili a tutti i farmaci dei quali sia stata provata l’efficacia. Di fatto questo è lo scenario attuale, se si considera che nel nostro Paese il 75% dei farmaci in commercio è pagato dal SSN. Semplificando un po’, ma senza distorcere la realtà, possiamo affermare che due terzi dei farmaci di provata efficacia sono garantiti ai cittadini, indipendentemente dalle loro capacità di spesa.
Un altro parametro della qualità professionale, così come la richiede la sanità dei nostri giorni, è che le cure siano somministrate nel modo giusto, ovvero con quel “rispetto dell’autonomia della persona” richiesto dal Codice deontologico. Anche nella somministrazione dei farmaci. Non è in gioco solo il rispetto formale di quelle regole riconducibili al “consenso informato”. Da sempre l’informazione fornita ai pazienti circa gli effetti dei farmaci è condita di scetticismo e ironia, tanto da indurre qualcuno ad etichettare come “bugiardini” i foglietti illustrativi allegati alle confezioni dei medicinali. Il “modo giusto” richiesto dalla cultura del nostro tempo esige il superamento della modalità paternalistica di esercizio della medicina.
La prescrizione del farmaco, che mette il medico in posizione di forza – per conoscenze e per legittimazione sociale – può rafforzare la dipendenza del paziente. Il farmaco potrebbe diventare invece un momento importante del nuovo modello di rapporto, che viene riassunto nell’espressione “empowerment del cittadino”. Non nel senso che questi sia autorizzato ad autoprescriversi il farmaco, ma sia piuttosto legittimato nell’assumere una posizione di interlocutore responsabile. Il paziente può e deve essere incoraggiato a rivolgere domande al medico, ad acquisire tutte le informazioni che possono essergli utili, a fornire a sua volta al medico le informazioni sull’efficacia e gli effetti dei farmaci assunti.