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Pubblicate
le linee guida nazionali 2007
Fonte: PNLG. Maggio 2007
Sono state pubblicate le linee guida nazionali 2007 per la prevenzione
delle cadute negli anziani, un importante problema sanitario responsabile
di un aumento della mortalità e disabilità implicante alti
costi sociali.
Ogni anno circa un terzo delle persone oltre i sessantacinque anni d'età
sono vittime di cadute accidentali che nella metà dei casi sono
ricorrenti e provocano una volta su dieci lesioni importanti, quali fratture
dell'anca, altre fratture, ematomi cerebrali sottodurali e ferite dei
tessuti molli o della testa (NEJM 2003, 348/1). Indipendentemente
dalle condizioni di salute generale, le cadute vengono associate sia ad
una limitazione della mobilità individuale con riduzione delle
abilità motorie quotidiane quali vestirsi, fare il bagno, la spesa
o le faccende domestiche e sia all'aumento del rischio di ricovero definitivo
in una casa di riposo per anziani. Sebbene alcune cadute abbiano una causa
singola, la maggioranza di esse è la conseguenza di più
fattori di rischio ambientali e personali, cronici e acuti. Ciascuno dei
seguenti disturbi aumenta il rischio di cadere: artropatie, depressione,
ipotensione ortostatica, deficit cognitivi, visivi, dell'equilibrio, della
deambulazione e della forza muscolare. Le cause di equilibrio instabile,
come l'atassia, devono essere diagnosticate e trattate e così pure
le cause di sincope (Lancet 2005, 366 , 9500 : 1885-93). Esiste
una chiara relazione tra le cadute e l'assunzione quotidiana di quattro
o più farmaci, sebbene il rischio associato a classi individuali
di farmaci sia variabile. Il rischio di caduta appare più elevato
negli anziani che assumono neurolettici, benzodiazepine, antidepressivi
triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina, anticonvulsivanti
e antiaritmici di classe IA. Il rischio di caduta aumenta con l'aumento
contemporaneo del numero di questi fattori di rischio. In una coorte di
persone anziane residenti in una comunità il rischio di cadute
è passato dall'8% dei soggetti senza fattori di rischio fino al
78% dei soggetti con quattro o più fattori di rischio. Non c'è
un consenso generale riguardo l'età a cui iniziare il monitoraggio
per la prevenzione delle cadute, ma va rilevato che il tasso di caduta
e la prevalenza dei fattori di rischio per caduta aumentano notevolmente
dopo i settanta anni d'età. Strategie di intervento individuale
efficaci negli anziani ritenuti a maggior rischio di caduta, per la presenza
di fattori di rischio o per il riscontro anamnestico di pregresse cadute,
includono esercizi fisici per migliorare l'equilibrio, la deambulazione
e rafforzare la muscolatura supervisionati da professionisti, la sospensione
graduale di psicofarmaci e le modifiche di fattori di rischio domestici
dopo la dimissione ospedaliera (Cochrane Database Syst.Rev. 2005, 1,
CD004441). L'attività fisica regolare riduce il rischio di
cadute traumatiche nell'anziano: bastano 30 minuti di esercizi tre volte
alla settimana secondo uno studio controllato in 233 ultraottantenni seguite
da fisioterapisti (BMJ 1997, 315: 1065-1069). La deambulazione
dei pazienti con equilibrio instabile deve essere assistita da care-givers
o ausili (The Nursing Clinics of North America 2004, 39/3: 649-71).
La persona disabile ha diritto a ricevere gratuitamente le protesi e gli
ausili tecnici di cui ha bisogno e poi l'informazione e l'assistenza necessaria
al loro uso (artt. 7, 8 e 34 della legge 104\92). L'elenco degli
ausili erogabili dal SSN è contenuto nel D.M. Sanità n.
332 del 27.8.1999, pubblicato in G.U. n. 277 del 27.9.1999. L'ASL ha l'obbligo
di provvedere alla fornitura dei presidi sanitari e ai sensi dell'art.
8 della legge n. 104/1992, vengono garantiti gli interventi di cura e
riabilitazione a domicilio o presso i centri socio-riabilitativi a carattere
diurno o residenziale. Per la prevenzione delle cadute va limitato e monitorato
l'uso di farmaci sedativi, in particolare di benzodiazepine, antipsicotici
e antistaminici (Am Fam Physician 2005, 72/1: 81-88). La diminuzione
graduale e la sospensione di psicofarmaci, inclusi benzodiazepine, ipnotici,
neurolettici e antidepressivi, è stata associata ad una riduzione
del 39% nel tasso di cadute in un periodo di quattordici settimane. La
valutazione dei rischi domestici da parte di un operatore di ergoterapia,
insieme a specifiche raccomandazioni dopo la dimissione dall'ospedale,
è stata associata ad una riduzione del 20% del rischio di cadute
(NEJM 2003, 348: 2269). Le modifiche più spesso raccomandate
sono state la rimozione dei tappetini, un cambio di calzature più
comode, l'uso di tappetini da bagno antiscivolo, l'uso di illuminazione
notturna e l'aggiunta di elevatori meccanici. La prevenzione dei fattori
di rischio ambientale per cadute e fratture negli anziani include la dotazione
di corrimano e maniglie anticaduta, bagni assistiti per disabili, l'eliminazione
di barriere architettoniche e di pavimentazioni scivolose o tappeti non
fissati, un'adeguata illuminazione e segnaletica, l'applicazione nelle
residenze protette per anziani di un mezzo di contenzione ambientale anti-infortunistica
quale è la barra a U rovesciata rimovibile, posta a limitare l'accesso
alle scale per evitare rovinose cadute sulle scale di anziani dementi
incustoditi in carrozzina. Mentre le valutazioni multifattoriali seguite
da interventi mirati si sono rivelate di limitata efficacia nel prevenire
le cadute, l'approccio risultato più utile è stato quello
della valutazione multidisciplinare e multifattoriale seguita da un piano
assistenziale individuale (PAI) comprendente interventi specifici
per i fattori di rischio identificati. E' dimostrato che strategie di
gestione mirate ai rischi rilevati riducono il verificarsi delle cadute
dal 25 fino al 39% (NEJM 2003, 348: 2269). Gli interventi efficaci
principali includono rivalutazione delle terapie farmacologiche all'essenziale,
esercizi per l'equilibrio e la deambulazione, esercizi per il rafforzamento
muscolare, valutazione della pressione arteriosa ortostatica, seguita
da strategie per ridurre i casi di ipotensione ortostatica, modifiche
dei fattori di rischio domestico e valutazioni e trattamenti medici cardiovascolari
mirati. L'accertamento delle circostanze inerenti alle cadute precedenti
possono rivelare fattori precipitanti quali rischi ambientali, rischi
associati con l'attività al momento della caduta e fattori di rischio
personali acuti quali una malattia intercorrente o effetti collaterali
di farmaci, che possono essere soggetti all'intervento. Le persone affette
da osteoporosi ad alto rischio di frattura vanno incontro a frattura nel
56% dei casi, specialmente a seguito di cadute accidentali (BIF 2004,
1: 42-3). Le fratture osteoporotiche sono sottostimate (Geriatrics
2001, 56/3: 28-32): circa il 12% delle donne oltre i 50 anni d'età
ha subito una o più fratture vertebrali da osteoporosi (Osteoporosis
International 1999, 9: 206). Pertanto è prudente fare sempre
una radiografia in caso di caduta di anziani con osteoporosi, soprattutto
se sono magri e quindi non protetti da un pannicolo adiposo abbondante
(NEJM 2003, 348: 2269). Per la prevenzione secondaria delle fratture,
i pazienti con osteoporosi possono essere trattati con farmaci efficaci
quali raloxifene, ibandronato e teriparatide (J Bone Miner Res 2005,
20/1: 141-151 ; NEJM 2004, 350/12: 1189), a carico del SSN
secondo le indicazioni cliniche riportate nella nota AIFA n.79. Gli studi
epidemiologici dimostrano che la farmacoterapia dell'osteoporosi per la
prevenzione delle recidive dopo una prima frattura è sottoutilizzata
(Arch Intern Med 2003, 163: 2052-2057). La supplementazione di
vitamina D nelle donne in post-menopausa con osteoporosi è consigliabile
in considerazione del frequente stato carenziale rilevato tra le donne
osteoporotiche con frattura (Q J Med 2005, 98: 667-676). Va infine
rilevato che la frattura del paziente dovuta a caduta in ospedale o casa
di riposo comporta una responsabilità civile della struttura per
responsabilità colposa degli addetti all'assistenza, secondo la
sentenza n. 8946/1995 del Tribunale di Milano, sezione I Civile e la sentenza
del Tribunale Civile di Monza del 22 ottobre 2001.
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