ASPIRINA PER LA PREVENZIONE PRIMARIA CARDIOVASCOLARE IN PAZIENTI DIABETICI



ASPIRIN FOR PRIMARY PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE IN PEOPLE WITH DIABETES
Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, et al.
Circulation 2010; 121:2694-2701



Un nuovo statement sull'utilizzo dell'aspirina per la prevenzione primaria di patologie cardiovascolari in pazienti con diabete suggerisce che un basso dosaggio di aspirina è "ragionevole" in coloro che non presentano nella loro storia eventi cardiovascolari ma che mostrano un incremento del rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni. Le nuove raccomandazioni, da una dichiarazione comune dell'American Diabetes Association (ADA), dell'American Heart Association (AHA) e dell'American College of Cardiology (ACC), prevede essenzialmente richiede maggior aderenza ai criteri per l'uso dell'aspirina nella popolazione diabetica.

Raccomandazioni
Sulle basi delle evidenze attualmente disponibili, l'aspirina sembra presentare un modesto effetto sugli eventi cardiovascolari (riduzione del RR di circa il 10%), con la riduzione assoluta degli eventi con base CV (i soggetti che presentano un più alto rischio al basale dovrebbero avere un maggiore beneficio). Il principale evento avverso sembrerebbe essere un incremento del rischio di emorragia gastrointestinale. L'eccesso di rischio può essere alto fino al 5 per 1000 per anno nella pratica reale. Negli adulti con rischio CV maggiore dell'1% per anno, il numero di eventi CV evitati sarà simile o maggiore al numero di eventi emorragici indotti, sebbene gli eventi considerati (infarto miocardico, ictus ed emorragie del tratto gastrointestinale) non abbiano uguale effetto a lungo termine sulla salute. Sono state sviluppate raccomandazioni sulla base di questi dati.
L'effetto dell'aspirina per la prevenzione primaria di eventi CV in soggetti diabetici è tutt'ora non chiaro. Ad oggi, i trial hanno raggiunto risultati diversi, ma in generale suggeriscono che l'aspirina riduce in modo modesto il rischio di eventi cardiovascolari. Sono necessarie ulteriori ricerche per meglio definire gli effetti specifici dell'aspirina nei diabetici, includendo le differenze sesso-specifiche.

Per ora si raccomanda quanto segue:
• L'uso di basse dosi di aspirina (75-162 mg/d) per la prevenzione è ragionevole per gli adulti con diabete e senza storia pregressa di eventi vascolari, con un alto rischio CV (rischio di eventi CV a 10 anni >10%) e senza un alto rischio di aventi emorragici (basato sulla storia pregressa di emorragie gastrointestinali o ulcera peptica o uso concomitante di altri farmaci che aumentino il rischio emorragico, come FANS o warfarin). Questi adulti con diabete e aumentato rischio CV includono per lo più uomini con età superiore a 50 anni e donne ultrasessantenni, con uno o più dei seguenti fattori di rischio: fumo, ipertensione, dislipidemia, storia familiare di CVD prematura e albuminuria (ACCF/AHA Classe IIa, livello di evidenza; B) (livello di evidenza ADA: C)
• L'aspirina non dovrebbe essere raccomandata per la prevenzione CV in adulti con diabete e basso rischio di CVD (uomini <50 anni e donne <60 anni senza ulteriori fattori di rischio CV; rischio di CVD a 10 anni <5%) dal momento che potenziali eventi avversi da emorragia superano i potenziali benefici (ACCF/AHA Classe III, livello di evidenza: C) (livello di evidenza ADA: C)
• L'uso di basse dosi di aspirina (75-162 mg/d) nella prevenzione CV deve essere considerata in coloro che presentano diabete e rischio CV intermedio (pazienti giovani con uno o più fattori di rischio, o anziani senza fattori di rischio, o pazienti con rischio di CVD a 10 anni di 5-10%) fino alla disponibilità di nuovi dati. (ACCF/AHA Classe IIb, livello di evidenza: C) (livello di evidenza ADA: E)

Valutazione del rischio cardiovascolare
Tali raccomandazioni dipendono da accurate valutazioni del rischio cardiovascolare come parte di un processo decisionale per l'uso di aspirina. Tutti i pazienti con diabete non hanno elevato rischio cardiovascolare, nonostante le assunzioni di alcune linee guida precedenti. Vengono qui fornite linee guida terapeutiche basate su una combinazione di età, sesso e altri fattori di rischio o sulla stima del rischio cardiovascolare assoluto. Un'importante considerazione è che i pazienti potrebbero acquisire fattori di rischio addizionali nel tempo, e ciò potrebbe richiedere una rivalutazione del profilo di rischio generale. Le raccomandazioni assolute basate sul rischio richiedono l'uso di appositi strumenti predittivi (algoritmi).

Terapie concomitanti
Il fatto che i pazienti abbiano rischio CV sufficiente da giustificare l'uso di aspirina sotto queste assunzioni dipenderà anche da altri interventi per la riduzione del rischio CV, tra cui l'uso di statine, il controllo dei livelli pressori e l'interruzione del fumo. Anche ciascuna di queste strategie riduce il rischio di eventi CV e ciò dovrebbe essere considerato al momento della decisione riguardo l'utilizzo di aspirina. Se questi trattamenti fossero adottati per primi, meno pazienti con diabete rimarrebbero ad un livello di rischio sufficiente da giustificare l'uso di aspirina, alla luce dei potenziali effetti avversi. Anche se la riduzione del rischio con queste terapie aggiuntive non è immediata, i loro effetti potrebbero essere considerati sufficientemente rapidi da essere incorporati nel processo decisionale.