Fonte: Pharmastar. 3 maggio 2011
Premesso che come in ogni paziente, anche nei più anziani la terapia va adeguata alle necessità e alle comorbidità del singolo, in questa popolazione la terapia va sicuramente iniziata in modo cauto e quindi a dose ridotta, e incrementata con cautela sino alla massima dose tollerata, per raggiungere un target pressorio di una pressione arteriosa sistolica (PAS) <140 mmHg.
In caso di mancato raggiungimento del target è possibile aggiungere un secondo farmaco di un'altra classe. Nel caso invece col primo farmaco si avessero effetti collaterali oppure non ci fosse alcun effetto terapeutico, è consigliabile passare ad un'altra classe farmacologica. In linea di massima, nel caso non si usi un diuretico come prima scelta, è consigliabile eventualmente utilizzarlo come secondo farmaco.
Se anche due farmaci non fossero sufficienti, dopo una adeguata titolazione, è possibile aggiungere un terzo farmaco. È verosimile che nei pazienti con una PAS/PAD di base superiore di più di 20/10 mmHg rispetto al target siano necessari almeno due farmaci per raggiungere l'obiettivo terapeutico, ragion per cui è possibile iniziare con 2 farmaci contemporaneamente.
I diuretici tiazidici come l'idroclorotiazide o il clortalidone sono raccomandati come terapia iniziale; questi farmaci sono in genere ben tollerati, e diversi trial hanno mostrato una riduzione degli eventi cardio- e cerebro-vascolari e un miglioramento dell'outcome renale. I diuretici tiazidici tuttavia, a causa dei ridotti riflessi barocettivi degli anziani e della riduzione del volume circolante, possono causare ipotensione ortostatica. Inoltre l'ipokaliemia, ipomagnesiemia e l'iponatriemia causata dai tiazidici potrebbero aumentare il rischio di aritmie, soprattutto in pazienti anziani dove la prevalenza di patologia cardiaca come coronaropatia o scompenso è maggiore; tuttavia nei trial la riduzione degli eventi CV con i tiazidici è simile a quella evidente con gli altri farmaci. Tra gli altri diuretici è possibile utilizzare per i loro effetti anti-ipertensivi l'indapamide (che può causare un allungamento del QT potassio-dipendente, e che va usata con cautela in caso di contemporanea assunzione di litio), e i diuretici dell'ansa (furosemide, torasemide, bumetanide), soprattutto usati nei pazienti con scompenso cardiaco o con insufficienza renale cronica. I diuretici risparmiatori di potassio possono essere usati in combinazione ad altri agenti anti-ipertensivi.
Altra classe farmacologica che può essere utilizzata è quella dei betabloccanti; tuttavia il loro beneficio in una popolazione anziana non è chiaro. Essi hanno sicuramente un ruolo importante in pazienti ipertesi affetti anche coronaropatia, scompenso cardiaco, aritmie, emicrania o tremori. I betabloccanti più recenti non mostrano importanti effetti negativi a livello glicometabolico, che invece erano evidenti con i composti più vecchi.
Diversi trial hanno mostrato l'efficacia e la sicurezza in una popolazione ipertesa anziana anche dei calcio-antagonisti, compresi verapamil, diltiazem e diidropiridinici. Essi appaiono teoricamente adatti a una popolazione anziana in cui l'ipertensione è dovuta ad un aumento della rigidità delle pareti arteriose con riduzione della compliance vascolare e a una disfunzione diastolica. Essi inoltre sono indicati in pazienti ipertesi affetti anche da patologie cardiovascolari. I calcio antagonisti non diidropiridinici devono essere evitati nei pazienti con scompenso cardiaco e con malattie avanzate del sistema di conduzione; inoltre in caso di utilizzo di calcio antagonisti diidropiridinici è preferibile utilizzare quelli a emivita più lunga e non i short-acting per evitare il rischio di ipotensioni e sincopi.
Gli ACE-inibitori agiscono come antiipertensivi riducendo la resistenza vascolare e la PA senza importanti variazioni nella frequenza cardiaca e nella contrattilità cardiaca. Essi riducono morbilità e mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco, migliorano il rimodellamento post-infartuale e ritardano la progressione dell'insufficienza renale. Bisogna porre attenzione al loro utilizzo in pazienti con stenosi importanti e bilaterali delle arterie renali per la possibilità di sviluppo di una insufficienza renale acuta. Possono inoltre causare iperkaliemia, soprattutto in pazienti che assumono supplementi di potassio o che hanno insufficienza renale cronica. Il loro effetto collaterale più frequente è una tosse stizzosa.
I bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) agiscono come la classe precedente sul sistema renina-angiotensina-aldosterone; essi hanno il vantaggio di poter agire direttamente sui recettori dell'angiotensina, quindi inibendo anche eventuali circuiti di fuga dall'inibizione della formazione dell'angiotensina II. Essi sono efficaci nel ridurre la PA, sono ben tollerati, hanno effetti protettivi a livello renale e riducono mortalità e morbilità nei pazienti con scompenso cardiaco. Essi rappresentano la prima scelta nei pazienti diabetici, soprattutto migliorano la protezione dal danno renale in questa popolazione di pazienti. Inoltre rappresentano la valida alternativa agli ACE-inibitori nei pazienti con scompenso che non tollerino questi ultimi. Gli ARB sono anche indicati nei pazienti con scompenso avanzato in aggiunta agli ACE-I.
Anche l'inibitore della renina aliskiren è efficace nel ridurre la PA, e può essere associato a idroclorotiazide, ramipril o amlodipina per avere riduzioni maggiori.
Mancano tuttavia ancora dati sulla associazione tra aliskiren e betabloccanti o can ACE-I ad alta dose, e sono scarsi i dati su popolazioni di colore. Cosa importante da sottolineare è che su questo farmaco mancano dati nei pazienti con GFR <30 mL/min/1,73 mq.
Quindi la scelta farmacologica è ampia. Le linee guida pubblicate nel 2009 dalla Società Europea per l'Ipertensione consigliavano come prima scelta nei pazienti anziani diuretici tiazidici, calcio antagonisti, ACE-I, ARB o betabloccanti, tutti efficaci e sicuri nelle varie metanalisi disponibili. In caso di danno d'organo o di co-patologie la terapia va ovviamente individualizzata; un esempio potrebbe essere rappresentato da pazienti con scompenso cardiaco in cui sono indicati betabloccanti e ACE inibitori e/o ARB.
Da sottolineare ancora una volta quanto sia importante il trattamento dell'ipertensione anche nei pazienti anziani, nei quali il rischio cardiovascolare aggiuntivo conferito da questa patologia è estremamente elevato e nei quali è quindi possibili ottenere validi effetti in termini di riduzione degli eventi.

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