Viberti Giancarlo, Wheeldon Nigel M.
Circulation 2002; 106:672-678

I risultati dello studio MARVAL (Microalbuminuria Reduction with Valsartan) che evidenzia come valsartan, un antagonista del recettore dell'angiotensina II, riduca maggiormente la microalbuminuria in pazienti con diabete di tipo 2 rispetto ad amlodipina, un bloccante dei canali del calcio, sono stati pubblicati su Circulation (2002; 106(6); 672-678). I dati rafforzano i recenti risultati ottenuti con un altro antagonista del recettore dell'angiotensina II nella stessa categoria di pazienti, ma continua, in ogni modo, la questione su quanto gli effetti cardioprotettivi di questa classe di farmaci siano indipendenti dall'abbassamento dei livelli pressori. Un'iniziale microalbuminuria sembra preannunciare una futura proteinuria e un'eventuale malattia renale ed è indice anche di un aumentato rischio cardiovascolare sia in soggetti diabetici sia in soggetti non diabetici. Lo studio MARVAL ha cercato di stabilire se in pazienti con diabete di tipo 2, ipertensione e microalbuminuria, valsartan possa normalizzare o addirittura ridurre l'escrezione renale di albumina (UAER). Sono stati arruolati 332 soggetti con diabete e microalbuminuria, con o senza ipertensione, e randomizzati al trattamento con 80 mg/die di valsartan o 5 mg/die di amlodipina per un periodo di 24 settimane; un totale di 291 pazienti ha completato il trial. Dosi doppie dei due farmaci, con l'aggiunta di bendrofluazide e doxazosina, dopo 8 e 12 settimane rispettivamente, sono state usate per portare i valori pressori dei soggetti ad un target di 135/85 mmHg. Al follow-up l'AUER era del 56% nei pazienti randomizzati al trattamento con valsartan da 24 settimane. Per confronto, nel caso della terapia con amlodipina l'UAER risultava del 92% (p<0,001). L'abbassamento complessivo dei livelli pressori non era differente nei gruppi trattati con valsartan e con amlodipina.
Questi risultati lasciano pochi dubbi sul fatto che l'antagonismo del recettore AT1 dell'angiotensina possa ridurre l'albuminuria, anche attraverso meccanismi distinti dalla variazione pressoria sistemica.
Nell'editoriale che segue l'articolo altri ricercatori affermano che i dati del MARVAL rafforzano la convinzione che gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II (ARBs) esplicano un'azione protettiva a livello renale, indipendentemente dal loro effetto sulla pressione arteriosa. Tuttavia il meccanismo dell'azione cardioprotettiva, non correlata all'abbassamento dei livelli pressori di questa classe di farmaci, non è stato ancora chiarito. Non ci sono dati che dimostrino una cardioprotezione indipendente dalla pressione quando gli ARBs vengono somministrati per proteggere la funzionalità renale.
Un'altra questione rimasta irrisolta è se gli ARBs producano benefici maggiori degli ACE-inibitori i quali bloccano l'intero sistema renina-angiotensina. La società americana di diabetologia attualmente raccomanda gli ARBs come farmaci di prima scelta nei pazienti affetti da questa patologia. In realtà però un range di composti antipertensivi risulta verosimilmente necessario per raggiungere il target dei livelli pressori; inoltre una considerazione sui dati clinici suggerisce che un ACE-inibitore o un ARB dovrebbero essere componenti essenziali del mix farmacologico.
I ricercatori concludono che, con tutta probabilità, gli ACE-inibitori proteggono a livello renale in modo del tutto simile agli ARBs; tuttavia per provare tale ipotesi dovrebbero essere condotti studi comparativi. Molti medici negli USA utilizzano già un ACE-inibitore al posto di un ARB, malgrado la somministrazione degli ACE per questo scopo non sia stata ancora approvata in questo paese.