Kanaya A, Herrington D, Vittinghoff E, Lin F, Grady D, Bittner V, Cauley J.A, Barret-Connor E.
Annals of Internal Medicine 2003; 138:1-9

RIASSUNTO
CONTESTO Numerosi trial randomizzati hanno evidenziato effetti diversificati della terapia ormonale sostitutiva (TOS) sui livelli di glucosio a digiuno. Nessuno studio ha però valutato l'effetto della TOS sull'incidenza di diabete.
METODI E' stata condotta un'analisi retrospettiva dei dati dello studio HERS (the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), un trial randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo che ha coinvolto 2763 donne in post menopausa, con malattia coronarica, seguite in un follow up di 4,1 anni. Al basale 734 donne presentavano diagnosi di diabete, 218 avevano livelli alterati di glucosio a digiuno e 1811 risultavano normoglicemiche. Le 2029 donne, senza diagnosi si diabete, sono state scelte per la valutazione dell'incidenza della patologia.
La classificazione è stata fatta considerando diabetiche le pazienti con diagnosi di diabete, o in terapia con farmaci per il diabete o con livelli plasmatici di glucosio a digiuno maggiori di 6,9 mmol/L (>126 mg/dL). Rientravano nel gruppo dei soggetti con valori glicemici a digiuno alterati le donne che presentavano livelli compresi tra 6,0 e 6,9 mmol/L (tra 110 e 125 mg/dL) al basale. Le restanti donne sono state considerate come aventi un normale metabolismo glucidico. Le pazienti sono state randomizzate al trattamento con una dose giornaliera di estrogeno coniugato (0,625 mg) e medrossiprogesterone acetato (2,5 mg), oppure placebo. I livelli di glucosio a digiuno sono stati misurati al basale, dopo un anno e alla fine dello studio. Il diabete incidente è stato definito in presenza di livelli ematici di glucosio a digiuno maggiori o uguali a 6,9 mmol/L (>126 mg/dL), se nel corso del follow-up è stata avviata una terapia ipoglicemizzanti o se dalla paziente è stata comunicata l'effettuazione di una diagnosi di diabete.
RISULTATI Le concentrazioni plasmatiche di glucosio a digiuno sono aumentate significativamente tra le donne trattate con placebo, mentre non si è osservata alcuna variazione tra le pazienti in terapia ormonale sostitutiva. L'incidenza di diabete è risultata del 6,2% nel gruppo in TOS e del 9,5% nel gruppo placebo (rischio relativo 0,65; IC 95% 0,48-0,89; p=0,006). Il numero di donne trattate per prevenire un caso di diabete è stato di 30 (IC 95% 18-103). Variazioni del peso corporeo e della circonferenza vita non hanno contribuito a questo effetto.
CONCLUSIONI Nelle donne con malattia coronarica, la TOS ha ridotto l'incidenza di diabete del 35%. Questa osservazione fornisce prove importanti sugli effetti metabolici della TOS ma non è sufficiente per giustificare un uso degli ormoni nella prevenzione secondaria delle malattie cardiache.

COMMENTO
Numerosi studi clinici hanno stimato l'effetto della terapia ormonale sostitutiva (TOS) sul metabolismo del glucosio, portando però a risultati non concordanti. Infatti i dati emersi da alcuni trial randomizzati e controllati con placebo, condotti su donne senza diabete hanno evidenziato un abbassamento dei livelli di glucosio o di insulina a digiuno nei gruppi trattati con ormoni; altri lavori invece non hanno mostrato alcuna differenza tra le pazienti trattate con ormoni e quelle trattate con placebo.
Studi osservazionali hanno evidenziato in modo più consistente che donne in post-menopausa e in TOS mostravano livelli di glucosio a digiuno o di emoglobina A1C più bassi rispetto a quelle non trattate con ormoni. Alcuni di questi studi hanno evidenziato anche una diminuita incidenza di diabete tra le pazienti che avevano assunto una terapia ormonale sostitutiva.
Per determinare l'effetto della TOS sul diabete, gli autori di questo lavoro hanno analizzato i dati dello studio HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) nel quale 2763 donne in post-menopausa con malattia cardiaca documentata erano state assegnate in modo randomizzato ad una terapia con estrogeno più progestinico oppure a placebo. E' stato valutato l'effetto della TOS sui livelli di glucosio a digiuno e l'incidenza di diabete nell'arco di 4 anni di follow up, scartando le donne con diabete documentato all'arruolamento.
I dati emersi indicano che le donne in terapia ormonale sostitutiva hanno avuto una riduzione significativa del rischio di diabete, rispetto a quelle trattate con placebo, principalmente per il fatto che le pazienti in TOS hanno mantenuto livelli più bassi di glucosio a digiuno. Ciò potrebbe significare che il trattamento con ormoni è in grado anche di prevenire l'aumento del carico di glucosio a digiuno, almeno nelle donne in post-menopausa e con malattia cardiaca documentata (quindi ad alto rischio di sviluppare diabete).
Tuttavia, questo potenziale effetto preventivo deve essere rapportato al rischio aumentato di eventi coronarici che si riscontra nelle pazienti in terapia con ormoni, di eventi tromboembolitici venosi e di cancro al seno per una terapia a lungo termine. Di conseguenza la terapia ormonale sostitutiva non può essere ritenuta un valido approccio per prevenire il diabete in donne con malattia cardiaca.
Questo risultato è in accordo con le linee guida attuali che sostengono che la TOS non dovrebbe essere usata nella prevenzione secondaria delle malattie cardiache. Una migliore conoscenza dei meccanismi che sono alla base degli benefici metabolici effettivi della TOS potrebbe aiutare a sviluppare nuovi regimi terapeutici che non implichino i rischi noti di tale approccio farmacologico.