EFFECT OF VERY HIGH-INTENSITY STATIN THERAPY ON REGRESSION OF CORONARY ATHEROSCLEROSIS. THE ASTEROID TRIAL
Nissen SE, et al.
ACC Annual Scientific Session 2006, Atlanta

DISEGNO DELLO STUDIO
Pazienti esaminati: 1183
Pazienti arruolati: 507
Durata media del follow up: 2 anni
Età media dei pazienti: 58,5 anni
Femmine: 29%
Endpoint primari: cambiamento percentuale nel volume dell'ateroma e cambiamento nel volume nominale dell'ateroma nel segmento di 10 mm con la maggiore gravità della malattia al basale.
Endpoint secondari: cambiamento nel volume totale dell'ateroma normalizzato per l'arteria intera.
Popolazione di pazienti: presenza di un'angiografia coronarica che ha valutato l'esistenza di una lesione >del 20%; stenosi del vaso bersaglio evidenziata con la tecnica IVUS <50%; assenza di trattamento con angioplastica con una lunghezza minima di 40 mm. Questi pazienti non erano mai stati sottoposti ad una terapia con statine. Non sono stati posti criteri di inclusione od esclusione basati sui livelli di LDL.
Esclusione: livelli di trigliceridi non controllati (>=500 mg/dL) o diabete scarsamente controllato (livelli di emoglobina glicosilata >=10%).
Sperimentazioni cliniche correlate: studio REVERSAL (Reversing Atherosclerosis With Aggressive Lipid Lowering)

DESCRIZIONE
L'obiettivo del trial era quello di valutare l'effetto di un trattamento intensivo con statine sulla progressione della malattia aterosclerotica valutata con l'ultrasonografia intravascolare (IVUS) in pazienti con evidenza angiografica di malattia coronarica.

FARMACI E PROCEDURE IMPIEGATE
Tutti i pazienti sono stati trattati con rosuvastatina 40 mg in aperto (n=507). Sono poi stati sottoposti a IVUS di un singolo vaso su cui non si era intervenuti al basale. Due anni dopo i soggetti sono stati sottoposti ad un IVUS di follow-up per valutare i cambiamenti nella progressione della malattia aterosclerotica. I dati sono stati analizzati da un laboratorio centralizzato in modo cieco e sequenziale (per esempio non si sapeva quale fosse l'immagine al basale e quale quella ottenuta al follow-up). 349 pazienti possedevano entrambe le documentazioni ultrasonografiche.

RISULTATI PRINCIPALI
I livelli di LDL si sono ridotti da un basale di 130,4 mg/dL fino a 60,8 mg/dL (mediA) durante lo studio (p<0,001), ed il 75% dei pazienti ha raggiunto livelli di LDL <a 70 mg/dL. I livelli di HDL sono aumentati da 43,1 mg/dL del basale a 49,0 mg/dL (p<0,001). L'endpoint co-primario di cambiamento percentuale del volume dell'ateroma si è ridotto in media del 0,98% (p <0,001 vs basale). È stata osservata una regressione percentuale nel volume dell'ateroma nel 63,6% dei pazienti ed una progressione nel 36,4%. L'altro endopoint co-primario, ossia il cambiamento nel volume nominale dell'ateroma nel segmento di 10 mm più gravemente malato al basale, si è concretizzato in una riduzione (media -6,1 mm³, p<0,001 vs basale) Il volume totale dell'ateroma si è inoltre ridotto al follow-up mediamente di -14,7 mm³ (p<0,001). I risultati IVUS erano simili nei sottogruppi precedentemente specificati. Eventi avversi che hanno portato all'interruzione dello studio comprendevano disturbi muscoloscheletrici (3,7%) e disordini cardiovascolari (4,3%). Non si sono verificati casi di rabdomiolisi.

INTERPRETAZIONE
Tra i pazienti con malattia angiografica coronarica il trattamento intensivo con rosuvastatina 40 mg è stato associato ad una regressione dell'aterosclerosi all'IVUS dopo 2 anni di follow-up. Studi IVUS precedenti avevano mostrato una riduzione nella progressione dell'aterosclerosi con una terapia intensiva con statine confrontata con un regime ipolipemizzante più moderato. Ad ogni modo, lo studio presente è il primo studio su larga scala che dimostra una regressione dell'aterosclerosi attraverso un'aggressiva terapia con questi farmaci.
Una limitazione dello studio è la mancanza di un gruppo controllo. Gli autori attribuiscono la causa della regressione della malattia alla notevole riduzione delle LDL e all'aumento delle HDL. Andrebbe comunque notato che la regressione del volume dell'ateroma nei 10 mm più malati è stata osservata anche in soggetti con LDL medie pari a 100 mg/dL (-6,9 mm³, p=0,004) e con un HDL medio <35 mg/dL (-5,9 mm³, p<0,001).
L'impatto di una terapia ipolipemizzante aggressiva sugli eventi clinici non è stata completamente valutata in questo trial.

ASTEROID: Risultati dell'ultrasonografia intravascolare al basale e al follow up

NA=non applicabile

ASTEROID: media al basale e livelli al follow up di LDL e HDL colesterolo

Nell'editoriale che accompagna lo studio viene rimarcata, come limitazione del lavoro, la mancanza di un gruppo controllo (trattato con placebo o con un farmaco di confronto) che rende di difficile interpretazione la magnitudo dei benefici osservati. D'altro canto, gli autori obiettano che sarebbe stato "non etico" randomizzare a placebo o a statine a basse dosi pazienti in prevenzione secondaria. Data però l'imminente uscita di brevetto di simvastatina (nel 2007), l'editorialista sottolinea che lo svolgimento di un trial randomizzato rosuvastatina 40 vs simvastatina 40 avrebbe potuto fornire delle indicazioni interessanti, soprattutto dal punto di vista dei medici prescrittori.
Un secondo aspetto, evidenziato dagli autori, riguarda il fatto che la regressione della malattia aterosclerotica, così come gli altri benefici notati in altri trial con statine, è il risultato del cambiamento dell'intero assetto lipidico e non solo dell'abbassamento del colesterolo LDL. Questa non è stata la prima sperimentazione clinica che ha dimostrato una regressione, infatti una regressione della malattia aterosclerotica era stata mostrata almeno 20 anni fa nello studio FATS, nello studio STARS e nel Lifestyle Heart Study. Lo studio ASTEROID, semplicemente, ha avuto a disposizione uno strumento più sensibile (IVUS) per identificare i cambiamenti, sia come regressione che come progressione della malattia.