CARDIOVASCULAR OUTCOMES IN HIGH-RISK HYPERTENSIVE PATIENTS STRATIFIED BY BASELINE GLOMERULAR FILTRATION RATE
Rahman M, Pressel S, Davis BR, et al for the ALLHAT Collaborative Research Group.
Ann Intern Med 2006; 144:172-180


RIASSUNTO
CONTESTO Le malattie croniche del rene sono comuni nei pazienti anziani ipertesi.
OBIETTIVO Confrontare l'incidenza di malattia coronarica (CHD) e di eventi di malattia renale allo stadio terminale (ESRD); determinare se la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è in grado di predire il rischio di CHD in modo indipendente e riportare l'efficacia di un trattamento di prima linea con un calcio-antagonista (amlodipina) o un ACE-inibitore (lisinopril), ciascuno confrontato con un diuretico (clortalidone), nel modificare gli esiti di malattia coronarica in pazienti ad alto rischio per ipertensione e stratificati per GFR.
DISEGNO Analisi post hoc di sottogruppo.
SETTING Sperimentazione clinica multicentrica, randomizzata, doppio cieco, controllata.
PARTECIPANTI Soggetti ipertesi, dai 55 anni in su, con uno o più fattori di rischio per CHD e stratificati in 3 gruppi per GFR: normale o aumentata (>=90 mL/min*1,73 m², n=8126 pazienti), lieve riduzione (60-89 mL/min*1,73 m²; n=18109 pazienti) e riduzione moderata-severa (<60 mL/min*1,73 m²; n= 5662 pazienti).
INTERVENTI Assegnazione randomizzata a clortalidone, amlodipina e lisinopril.
END POINT Incidenze di ESRD, CHD, ictus e CVD combinato (CHD, rivascolarizzazione coronarica, angina, ictus, insufficienza cardiaca e malattia arteriosa periferica).
RISULTATI Nei soggetti con una riduzione della GFR moderata-severa le incidenze a 6 anni erano più alte per CHD rispetto a ESRD (15,4% vs 6,0% rispettivamente). Una GFR basale <53 mL/min*1,73 m² (confrontati con >104 mL/min*1,73 m²) era indipendentemente associata al 32% di aumento del rischio di CHD. Amlodipina era simile a clortalidone nel ridurre CHD (16,0% vs 15,2% rispettivamente; hazard ratio [HR] 1,06; IC 95% 0,89-1,27), ictus e CVD combinato, ma meno efficace nel prevenire l'insufficienza cardiaca. Lisinopril era simile a clortalidone nel prevenire CHD (15,1% vs 15,2% rispettivamente; HR 1,00; 0,84- 1,20), ma meno efficace nel ridurre ictus, insufficienza cardiaca ed eventi CVD combinati.
LIMITAZIONI I dati sulla proteinuria non erano disponibili e non sono state valutate le terapie combinate.
CONCLUSIONI I pazienti ad alto rischio, più anziani, ipertesi e con una GFR ridotta sono molto più inclini a sviluppare CHD rispetto a ESRD. Una GFR bassa predice in modo indipendente un aumentato rischio di CHD. Né amlodipina né lisinopril sono superiori a clortalidone nel prevenire CHD, ictus o eventi CVD combinati e clortalidone è superiore ad entrambi nel prevenire l'insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla funzionalità renale.

Nell'editoriale che accompagnava l'articolo, Levey e Uhlig sottolineano che il 17% dei partecipanti al trial avevano una malattia renale cronica (CKD), cosicchè l'ALLHAT è il più grande studio di trattamento antipertensivo in pazienti con questa condizione. Essi cercano di capire perchè i risultati osservati con l'ACE-inibitore lisinopril nell'ALLHAT differiscano da quelli rilevati in studi precedenti in cui questi farmaci rallentavano la progressione di CKD. Alcune differenze stanno ad esempio nel regimi terapeutici antipertensivi e nelle caratteristiche delle popolazioni in studio. Essi sollevano la questione se i livelli di proteinuria in queste due popolazioni potrebbero fornire "la spiegazione mancante". Questo parametro non è stato misurato nell'ALLHAT, mentre era un criterio di entrata nella maggior parte degli studi sulla CKD diabetica così come in alcuni trial sulla CKD non diabetica. Sono quindi necessari studi futuri che forniscano i valori sia di proteinuria che di GFR.
Per i clinici essi raccomandano di valutare tutti i pazienti ipertesi con CKD e di basare la scelta del farmaco antipertensivo sull'eziologia della patologia renale e sul livello di proteinuria. Gli individui con CKD dovute al diabete o i non diabetici con CKD e un rapporto proteine/creatinina inferiore a 200 mg/g sono probabilmente più simili ai pazienti degli studi CKD e dovrebbero assumere un ACE-inibitore o un sartano in combinazione con un diuretico o comunque con un altro farmaco adatto per raggiungere i target pressori stabiliti dalle linee guida. D'altro canto, i pazienti senza malattie renali dovute al diabete con un rapporto proteine/creatinina nelle urine spot inferiore a 200 mg/g potrebbero essere più simili ai pazienti ALLHAT e dovrebbero essere trattati con un diuretico e con un altro farmaco se questo è necessario per raggiungere i livelli di pressione sanguigna ritenuti accettabili.