*End point primario: composito di IM non fatale, ictus non fatale, ospedalizzazione per angina instabile, rivascolarizzazione e morte accertata per cause cardiovascolari

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JUPITER è stato disegnato come uno studio di 4 anni, ma è stato interrotto da AstraZeneca dopo solo 1,9 anni (29 marzo 2008) a causa dell'inequivocabile evidenza di eccesso di riduzione di morbilità e mortalità cardiovascolare tra i pazienti trattati con rosuvastatina rispetto a quelli trattati con placebo.

Definendo JUPTER come "uno dei più importanti trial clinici nella storia degli studi sulle statine", il Dr Steven Nissen (Cleveland Clinic, OH) ha sottolineato che tale riduzione nell'incidenza di eventi clinici in meno di 2 anni tra pazienti considerati sani potrebbe portare a variazioni delle attuali linee guida. Il Dr James Stein (University of Wisconsin Medical School, Madison) ha affermato che questi risultati, nonostante la riduzione significativa del rischio cardiovascolare, non sono sorprendenti; ha inoltre evidenziato come i valori soglia delle LDL per la terapia ipolipemizzante risultino arbitrari, ma soprattutto scarsi indicatori del rischio cardiovascolare. In JUPITER i valori mediani - età 66 anni, IMC 28,3 kg/m², pressione sistolica 134 mmHg e 41% di prevalenza di sindrome metabolica - indicano soggetti a rischio di attacco cardiaco, ictus e morte. Infatti, nel gruppo placebo, il tasso di eventi era 1,36% per anno. Tuttavia le linee guida correnti non li riterrebbero meritevoli di terapia.
Il Dr Paul Ridker (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) ha evidenziato l'incapacità dello studio di valutare il contributo della riduzione di PCR e delle LDL sulla diminuzione degli eventi cardiovascolari. Il trial SEARCH, tuttavia, un'altro studio sulle statine presentato all'American Heart Association (AHA) 2008 Scientific Sessions, ha mostrato una diminuzione lievemente più consistente nei livelli di colesterolo LDL rispetto a quella osservata in JUPITER, ma con una riduzione meno rilevante nel rischio CV. I farmaci come rosuvastatina sono efficaci nel diminuire sia i livelli di LDL che quelli di PCR; quest'ultima riduzione sembra conferire un beneficio incrementale.
I pazienti dello studio JUPITER hanno beneficiato di riduzioni del 50% nei livelli di LDL e del 37% in quelli di PCR, e ciò suggerisce che il colesterolo LDL resta un end point clinico fondamentale.
Altri due studi, i trial PROVE-IT e REVERSAL, avevavo precedentemente mostrato che bassi livelli di PCR sono associati ad una riduzione degli eventi cardiovascolari, indipendentemente dai livelli di LDL. Stein ritiene che 100 mg/dL di LDL sia un valore ancora troppo alto se i pazienti hanno altri fattori di rischio, come l'età avanzata, l'obesità o l'ipertensione.
Nell'editoriale di accompagnamento, il Dr Mark Hlatky (Stanford University School of Medicine, CA) fa notare che lo studio fornisce poche informazioni circa il ruolo della PCR nella pratica clinica, dal momento che i ricercatori non hanno confrontato soggetti con e senza misurazione di PCR, né l'uso di questo parametro con quello di altro marker di rischio cardiovascolare. Stein ha affermato che un più vasto utilizzo dello screening di PCR richiede ulteriori indagini. Il test ha un'alta variabilità; inoltre alti livelli di PCR possono semplicemente riflettere infezioni o patologie diverse da quelle cardiovascolari. Tuttavia, la pratica della misurazione dei livelli di PCR andrebbe incrementata ed affiancata a quella della rilevazione degli altri fattori di rischio.
Hlatky concorda con l'ipotesi di rivedere le linee guida, sebbene si mostri cauto sul reale impatto dei risultati sulla pratica clinica, poiché il giusto spazio concesso alla terapia con statine deve dipendere dal bilancio tra benefici, effetti a lungo termine e costi.
"E' necessario che questi dati siano posti in un contesto più ampio", ha dichiarato il Dr Thomas Pearson (University of Rochester School of Medicine, NY), "cioè che si passi da un trial di efficacia all'estrapolazione dei risultati nella popolazione generale." Egli riconosce la rilevanza dell'evidenza, ma ricorda che il rapporto costo-efficacia resta un grosso problema. Ipotizzando di trattare 25 pazienti per 5 anni allo scopo di prevenire un end point primario, Pearson ha mostrato che rosuvastatina, 3,65 dollari a compressa, costerebbe più di 166.000 dollari per prevenire un infarto, ictus, angina instabile, rivascolarizzazione o morte CV.
Poichè, come osservato da Ridker e colleghi, il trattamento di pazienti con le caratteristiche dei partecipanti JUPITER potrebbe prevenire 250.000 eventi cardiovascolari ogni anni in USA, la questione economica diventa rilevante.
Stein e Dr Jon Keevil (University of Wisconsin, Madison) hanno condotto un'indagine basata sui dati del National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002, includendo 171 milioni di adulti americani tra 20 e 79 anni, per valutare il potenziale impatto economico dei risultati di JUPITER. Sono 7,4 milioni gli adulti americani che rispettano i criteri di inclusione del trial, cioè circa il 4,3% della popolazione USA. La prescrizione di rosuvastatina 20 mg/die vs nessun trattamento preverrebbe 43.526 eventi CV per anno, o 29.509 IM, ictus o morte, e 18.443 decessi. Secondo la stima, trattare tali soggetti costerebbe 8,9 miliardi di dollari l'anno e prevenire un evento CV 203.000 dollari l'anno, o 480.000 per salvare una vita.