RIASSUNTO
CONTESTO Le linee guida raccomandano che i pazienti con insufficienza cardiaca (heart failure, HF) ricevano i beta-bloccanti (BB) alle dosi che si sono dimostrate efficaci nei trial. Sebbene gli effetti avversi di questi farmaci siano correlati alla dose, non è chiaro se vale lo stesso per i benefici.
OBIETTIVI Determinare se i benefici sulla sopravvivenza dei BB nell'insufficienza cardiaca sono associati all'ampiezza della riduzione della frequenza cardiaca o al dosaggio dei farmaci.
FONTE DEI DATI MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SIGLE, Web of Science e il Cochrane Central Register of Controlled Trials, completato da ricerche manuali di referenze.
SELEZIONE DEGLI STUDI Trial randomizzati, controllati con placebo che riportassero la mortalità per tutte le cause nell'HF.
ESTRAZIONE DEI DATI Due revisori indipendenti hanno estratto i dati sulle caratteristiche dello studio, il dosaggio dei BB, la riduzione della frequenza cardiaca e le morti. È stata considerata solo la valutazione degli outcome secondo l'analisi intention-to-treat piuttosto che per-protocol, in modo da evitare i bias derivanti dall'esclusione di pazienti per drop-out, interruzione dello studio o mancata adesione al trattamento.
RISULTATI La frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) media nei 23 trial selezionati andava da 0,17 a 0,36 e più del 95% dei 19.209 pazienti aveva una disfunzione sistolica al basale. Su 23 trial, 4 hanno riportato una differenza statisticamente significativa nella mortalità tra pazienti che hanno ricevuto BB vs placebo. Per tutti i 23 trial (19.209 pazienti), il rischio relativo era pari a 0,76 (IC al 95% 0,68-0,84; p=0,09). Tuttavia il test di eterogeneità ha rivelato una moderata eterogeneità tra i trial (I² =30%), che era associata all'entità della riduzione della frequenza cardiaca all'interno di ciascun trial (p per la meta-regressione =0,006). Per ogni riduzione della frequenza cardiaca pari a 5 battiti al minuto, il rischio relativo di morte diminuiva del 18% (6-29%). Valutando ogni beta-bloccante separatamente, è stato evidenziato che la scelta del farmaco era associata all'entità del beneficio sulla sopravvivenza. Anche considerando alcune variabili (sesso, età, ischemia, LVEF basale, uso di digossina, fibrillazione atriale e dose del beta-bloccante), l'associazione tra grado di riduzione della frequenza cardiaca e beneficio associato ai BB era sovrapponibile, mantenendosi statisticamente significativa (p=0,025). Infine, non è stata osservata una correlazione statisticamente significativa tra il dosaggio del BB e riduzione della mortalità per tutte le cause (p=0,69). Il valore di RR per la mortalità era pari a 0,74 (0,64-0,86) nei 15 trial in cui i pazienti avevano ricevendo dosi elevate di BB (50% della dose target di beta-bloccanti raccomandata nelle linee guida) e a 0,78 (0,63-0,96) nei 7 trial in cui i pazienti stavano ricevendo basse dosi di beta-bloccanti. In un trial la dose di BB non era stata riportata.
LIMITAZIONI L'analisi era basata su dati aggregati e frequenza cardiaca a riposo. Pochi pazienti in questi trial avevano bradicardia o disfunzione diastolica al basale.
CONCLUSIONI L'entità della riduzione della frequenza cardiaca è associata, in modo statisticamente significativo, ai benefici in termini di sopravvivenza dei BB nell'HF, mentre il dosaggio di questi farmaci non lo è.