RIASSUNTO
CONTESTO Nel trattamento dell'ipertensione i medici devono sapere quale target pressorio perseguire. Lo standard nella pratica clinica per alcuni tempi è stato pressione arteriosa (PA) <=140-160/90-100 mmHg. Le nuove linee guida raccomandano target di pressione inferiori a questo standard. Non è noto se il tentativo di raggiungere target pressori più bassi di quello standard riduca la mortalità e la morbilità.
OBIETTIVI Determinare se target pressori più bassi (<=135/85mmHg) siano associati alla riduzione della mortalità e della morbilità, in confronto a target standard (<=140-160/90-100 mmHg)
STRATEGIA DI RICERCA Ricerca elettronica in MEDLINE (1966-2008), EMBASE (1980-2008), e CENTRAL (fino a giugno 2008); referenze da review, linee guida cliniche e trial clinici.
CRITERI DI INCLUSIONE Trial controllati randomizzati (RCT) che hanno confrontato pazienti randomizzati a target pressori standard o più bassi e che hanno fornito dati su uno qualunque degli end point primari riportati di seguito.
RACCOLTA DEI DATI E ANALISI Due revisori (JAA, MIP) hanno valutato indipendentemente i trial inclusi e l'immissione dei dati. Gli end point primari erano mortalità totale, eventi avversi gravi totali, eventi cardiovascolari totali, infarto miocardico, ictus, insufficienza cardiaca congestizia e nefropatia in fase terminale. Gli end point secondari erano i livelli pressori medi raggiunti e le interruzioni della terapia a causa di effetti avversi.
RISULTATI Non sono stati trovati trial che avessero confrontato diversi target sistolici. Sono stati inclusi 7 trial (22.089 soggetti) che avevano confrontato target diastolici differenti. Nonostante una riduzione superiore a -4/-3 mmHg nella PA sistolica/diastolica, p<0,001, fissare target più bassi anziché quelli standard non influiva sulla mortalità totale (RR 0,92; IC al 95% 0,86-1,15), infarto miocardico (RR 0,90; 0,74-1,09), ictus (RR 0,99; 0,79-1,25), insufficienza cardiaca congestizia (RR 0,88; 0,59-1,32), evevnti cardiovascolari maggiori (RR 0,94; 0,83-1,07) o nefropatia in fase terminale (RR 1,01; 0,81-1,27). L'effetto netto sulla salute di target pressori più bassi non può essere completamente stabilito a causa dalla mancanza di informazioni riguardanti tutti gli eventi avversi gravi e le sospensioni della terapia in seguito a effetti avversi in 6 dei 7 trial. Un'analisi di sensibilità nei pazienti diabetici o con nefropatia cronica non ha mostrato una riduzione in nessuno degli outcome di mortalità o di morbilità con i target più bassi rispetto ai valori standard.
IMPLICAZIONI PER LA PRATICA Il target ottimale per la pressione sistolica non è stato valutato in trial controllati e randomizzati. Ciò riveste particolare importanza perché i trend attuali nella pratica clinica enfatizzano il controllo dell'ipertensione sistolica. In assenza di evidenze, i target sistolici dovrebbero coincidere con quelli standard (<=140-160 mmHg), che si sono dimostrati migliori del placebo o del non-trattamento in RCT. Il target ottimale per la pressione diastolica è stato adeguatamente valutato e dimostra che target inferiori a 85 mmHg non erano associati a una riduzione della mortalità e della morbilità, in confronto al target standard di <=90-100 mmHg.