EFFICACIA A LUNGO TERMINE DI AGONISTI DELLA DOPAMINA E INIBITORI DELLA MONOAMINO OSSIDASI B IN CONFRONTO A LEVODOPA COME TRATTAMENTO INIZIALE DEL MORBO DI PARKINSON

LONG-TERM EFFECTIVENESS OF DOPAMINE AGONISTS AND MONOAMINE OXIDASE B INHIBITORS COMPARED WITH LEVODOPA AS INITIAL TREATMENT FOR PARKINSON'S DISEASE (PD MED): A LARGE, OPEN-LABEL, PRAGMATIC RANDOMISED TRIAL
PD MED Collaborative Group

The Lancet 2014; 384:1196-1205

Il trattamento iniziale del morbo di Parkinson con levodopa fornisce lievi ma persistenti benefici sulla mobilità rispetto a terapie alternative senza levodopa.

RIASSUNTO

CONTESTO Se il trattamento iniziale del morbo di Parkinson debba consistere in una terapia con levodopa, agonisti dopaminergici o inibitori delle monoamino-ossidasi B (MAOB-I) non è ancora certo. Si è voluto stabilire quale di queste tre classi fornisca, come trattamento iniziale, la maggior efficacia a lungo termine nel controllo dei sintomi e nella qualità della vita per soggetti affetti da morbo di Parkinson.

METODI In questo trial pragmatico, randomizzato e open-label, i pazienti con nuova diagnosi di Parkinson sono stati casualmente assegnati (tramite chiamata telefonica a un ufficio centrale, 1:1:1) al gruppo senza levodopa (agonisti dopamina o MAOB-I) oppure a levodopa da sola. Il trattamento era in doppio-cieco. L’analisi era per intention to treat. Gli end point primari erano: (1) la mobilità, stimata come stato funzionale attraverso l’uso di un questionario con 39 item (PDQ-39) messo a punto per valutare la classificazione della gravità della malattia per il paziente e (2) gli anni di vita aggiustati per la qualità (quality-adjusted life-years, QALYs) ricavati da misure generiche della qualità della vita provenienti dalla compilazione del questionario EQ-5D e (3) la costo-efficacia.

RISULTATI Tra il 9 novembre 2000 e il 22 dicembre 2009, 1.620 pazienti sono stati assegnati ai gruppi di studio (528 a levodopa, 632 ad agonisti della dopamina, 460 a MAOB-I). Con una durata mediana del follow-up di 3 anni, i punteggi PDQ-39 di mobilità in media erano di 1,8 punti (IC 95% 0,5-3,0; p=0,005) migliori nei pazienti assegnati a levodopa rispetto a quelli assegnati alle altre due terapie, ma senza alcun aumento o diminuzione dei benefici durante l'intera osservazione nell’arco dei 7 anni. I punteggi di mobilità PDQ-39 erano di 1,4 punti (0,0-2,9, p=0,05) migliori nei pazienti assegnati a MAOB-I rispetto a quelli assegnati agli agonisti della dopamina. I punteggi EQ-5D (qualità della vita) erano in media di 0,03 punti (0,01-0,05; p=0,0002) migliori con levodopa rispetto alla terapia senza; i tassi di demenza (hazard ratio [HR] 0,81; 0,61-1,08; p=0,14), di ricoveri (HR 0,86; 0,63-1,18; p=0,4) e di morte (HR 0,85; 0,69-1,06, p=0,17) non erano significativamente differenti, ma il valore superiore di tutti gli IC (non distante dall’1) precludeva qualsiasi aumento sostanziale con levodopa rispetto alla terapia senza. 179 (28%) dei 632 pazienti assegnati agli agonisti della dopamina e 104 (23%) dei 460 pazienti assegnati ai MAOB-I hanno interrotto il trattamento assegnato a causa di effetti collaterali rispetto agli 11 (2%) dei 528 pazienti assegnati a levodopa (p <0,0001).

INTERPRETAZIONE Vengono qui mostrati dei benefici piccoli ma persistenti nei punteggi di mobilità dei pazienti quando il trattamento del Parkinson viene iniziato con levodopa in confronto a terapie che non la prevedono. Gli inibitori delle MAO-B sono risultati efficaci tanto quanto gli agonisti dopaminergici.