GLI INIBITORI SGLT2 RADDOPPIANO IL RISCHIO DI CHETOACIDOSI DIABETICA

RISK OF DIABETIC KETOACIDOSIS AFTER INITIATION OF AN SGLT2 INHIBITOR
Fralick M, Schneeweiss S, Patorno E

N Engl J Med 2017; 376:2300-2302

I risultati del più grande studio finora condotto dimostrano che il rischio di sviluppare la chetoacidosi diabetica nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 che iniziano il trattamento con un inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 è circa il doppio rispetto ai pazienti che iniziano un inibitore della dipeptidil peptidasi-4, ma il rischio complessivo è comunque basso.

RIASSUNTO

Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (sodium–glucose cotransporter 2, SGLT-2) diminuiscono la glicemia bloccando il riassorbimento del glucosio nel tubulo prossimale. Case report hanno suggerito che questi farmaci possono essere associati a un aumento del rischio di chetoacidosi diabetica; questo ha portato la Food and Drug Administration (FDA) a emanare un avvertimento nel maggio 2015. Obiettivo di questo studio era di valutare il rischio di chetoacidosi diabetica dopo l'inizio della terapia con un inibitore SGLT-2.

Utilizzando un grande database sanitario con i dati di pazienti commercialmente assicurati negli Stati Uniti (Truven MarketScan), è stata identificata una coorte di pazienti adulti (≥18 anni) che avevano iniziato il trattamento con un inibitore SGLT-2 o un inibitore della dipeptidil-peptidasi-4 (DPP-4) tra l’1 aprile 2013 e il 31 dicembre 2014 (prima dell'avvertimento della FDA). Gli inibitori DPP-4 sono stati scelti come farmaci di confronto perché vengono utilizzati in modo analogo, come trattamento di seconda linea per il diabete, ma non hanno mostrato alcuna associazione con la chetoacidosi diabetica. Sono stati esclusi i pazienti con infezione da virus dell'immunodeficienza umana, malattie renali di fine stadio, cancro, diabete di tipo 1 o storia pregressa di chetoacidosi diabetica. L’end point primario era l'ospedalizzazione per chetoacidosi diabetica (utilizzando il codice di primario ICD-9) entro 180 giorni dall'inizio del trattamento con un inibitore SGLT-2 o di un inibitore DPP-4. I pazienti sono stati seguiti fino all’interruzione del trattamento, l’occorrenza dell’evento, il termine della copertura assicurativa o la morte. E’ stato utilizzato un appaiamento 1:1 per propensity score su 46 caratteristiche basali dei pazienti; è stata effettuata la regressione Cox per stimare gli hazard ratio (HR) e gli IC 95% per la chetoacidosi diabetica entro 180 giorni dall’inizio del trattamento. Le analisi di sensibilità prevedevano durate più brevi di follow-up (30 giorni e 60 giorni).
Sono stati identificati 50.220 pazienti che avevano ricevuto una nuova prescrizione per un inibitore SGLT-2 e 90.132 che avevano ricevuto una nuova prescrizione per un inibitore DPP-4. I pazienti nella coorte SGLT-2 erano più giovani e avevano meno comorbilità di quelli nella coorte DPP-4, ma avevano maggiori probabilità di ricevere l'insulina. Prima dell’appaiamento per propensity score, il tasso non aggiustato di chetoacidosi diabetica entro 180 giorni dall'inizio della terapia con un inibitore SGLT-2 era circa il doppio del tasso dopo l'inizio di un inibitore DPP-4 (4,9 eventi per 1000 anni persona vs 2,3 eventi per 1000 anni-persona; HR 2,1; IC 95% 1,5-2,9). Dopo aggiustamento per propensity score, l’HR era 2,2 (1,4-3,6). I risultati erano robusti nelle analisi di sensibilità.
In conclusione, poco dopo l'inizio della terapia, gli inibitori della SGLT2 sono stati associati con circa il doppio del rischio di chetoacidosi diabetica rispetto agli inibitori DPP-4, anche se i casi gravi che hanno portato ad ospedalizzazione erano infrequenti. L'aumento del rischio di questo evento avverso con gli inibitori SGLT-2 è uno dei fattori da considerare al momento della prescrizione e per tutta la durata della terapia.