ANTICOAGULANTI ORALI PER LA PREVENZIONE DELL’INFARTO NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE: REVISIONE SISTEMATICA, METANALISI NETWORK E ANALISI DI COSTO-EFFICACIA

ORAL ANTICOAGULANTS FOR PREVENTION OF STROKE IN ATRIAL FIBRILLATION: SYSTEMATIC REVIEW, NETWORK META-ANALYSIS, AND COST EFFECTIVENESS ANALYSIS
López-López JA, Sterne JAC, Thom HHZ, et al.

BMJ 2017; 359:j5058

Gli anticoagulanti orali ad azione diretta sembrano essere almeno equivalenti a warfarin nel prevenire l'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale, con un rischio ridotto di sanguinamento. Essi superano alcune delle limitazioni associate a warfarin e possono portare ad un uso incrementato da parte dei pazienti con fibrillazione atriale. Il costo della terapia anticoagulante potrà essere notevolmente ridotto, una volta disponibili gli anticoagulanti orali ad azione diretta generici, poiché non richiedono monitoraggio. Ulteriori dati a lungo termine possono portare altri approfondimenti in merito alla sicurezza, ed è importante identificare i gruppi di pazienti che potrebbero non beneficiare di questi farmaci, nonché sviluppare specifici antidoti.

RIASSUNTO

OBIETTIVO Confrontare l'efficacia, la sicurezza e la costo-efficacia degli anticoagulanti orali ad azione diretta (direct acting oral anticoagulants, DOAC) per i pazienti con fibrillazione atriale.

DISEGNO Revisione sistematica, network metanalisi e analisi di costo efficacia.

FONTI DI DATI Medline, PreMedline, Embase e The Cochrane Library.

CRITERI DI ELEGGIBILITÀ Studi randomizzati pubblicati che abbiano valutato l'uso di un DOAC, di un antagonista della vitamina K o di un farmaco antipiastrinico per la prevenzione dell'ictus in pazienti con fibrillazione atriale.

RISULTATI Sono stati analizzati 23 studi randomizzati su 94 656 pazienti: 13 confrontavano un DOAC con warfarin dosato per raggiungere un INR di 2,0-3,0. Apixaban 5 mg due volte al giorno (odds ratio 0,79; IC 95% 0,66-0,94), dabigatran 150 mg due volte al giorno (OR 0,65; 0,52-0,81), edoxaban 60 mg una volta al giorno (OR 0,86; 0,74-1,01) e rivaroxaban 20 mg una volta ogni giorno (OR 0,88; 0,74-1,03) riducevano il rischio di ictus o di embolia sistemica rispetto a warfarin. Il rischio di ictus o embolia sistemica era maggiore con edoxaban 60 mg una volta al giorno (OR 1,33; 1,02-1,75) e rivaroxaban 20 mg una volta al giorno (OR 1,35; 1,03-1,78) rispetto a dabigatran 150 mg due volte al giorno. Il rischio di mortalità per tutte le cause era più basso con tutti i DOAC rispetto a warfarin. Apixaban 5 mg due volte al giorno (OR 0,71; 0,61-0,81), dabigatran 110 mg due volte al giorno (OR 0,80; 0,69-0,93), edoxaban 30 mg una volta al giorno (OR 0,46; 0,40-0,54) ed edoxaban 60 mg una volta al giorno (OR 0,78; 0,69 0,90) riducevano il rischio di sanguinamento rispetto al warfarin. Il rischio di sanguinamento era maggiore con dabigatran 150 mg due volte al giorno rispetto ad apixaban 5 mg due volte al giorno (OR 1,33; 1,09-1,62), con rivaroxaban 20 mg due volte al giorno rispetto ad apixaban 5 mg due volte al giorno (OR 1,45; 1,19 a 1,78) e con rivaroxaban 20 mg due volte al giorno rispetto a edoxaban 60 mg una volta al giorno (OR 1,31; 1,07-1,59). Il rischio di sanguinamento intracranico era sostanzialmente inferiore per la maggior parte dei DOAC rispetto a warfarin, mentre il rischio di sanguinamento gastrointestinale era più alto con alcuni DOAC rispetto a warfarin. Apixaban 5 mg due volte al giorno è stato classificato come migliore per la maggior parte dei risultati ed è risultato costo-efficace rispetto al warfarin.

CONCLUSIONI La network metanalisi supporta la scelta dei DOAC per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Diversi DOAC hanno un vantaggio netto rispetto a warfarin. Uno studio che confronti direttamente i DOAC supererebbe la necessità di effettuare confronti indiretti attraverso la network metanalisi.