HC Gerstein, JFE Mann, Q Yi, B Zinman, SF Dinneen, B Hoogwerf, JP Hallè, J Young, A Rashkow, C Joyee, S Nawaz, S Yusuf per l'HOPE Study Investigator
(New England Journal of Medicine, 2000; 342:145-153)

Riassunto
PREMESSA La microalbuminuria è un fattore di rischio per gli eventi cardiovascolari. La relazione tra livelli di albuminuria e rischio cardiovascolare è ancora sconosciuta.
SCOPO Stimare il rischio di eventi cardiovascolari in pazienti ad alto rischio con e senza diabete mellito che hanno microalbuminuria e determinare quali sono i livelli di albuminuria al di sotto della soglia che conferiscono un aumentato rischio cardiovascolare.
DISEGNO Studio HOPE, studio di coorte condotto tra il 1994 e il 1999 con un follow-up medio di 4,5 anni tra medici di famiglia e specialisti nel Nord e Sud America ed in Europa.
PARTECIPANTI Soggetti con età >55 anni in su con malattia cardiovascolare pregressa (n=5545) oppure diabete mellito ed almeno un fattore di rischio CV (n=3498) e una determinazione al basale del rapporto albumina/creatinina (ACR) nelle urine.
END POINT Eventi cardiovascolari (infarto, ictus, morte per eventi cardiovascolari), morti per tutte le cause e ospedalizzazione per scompenso cardiaco congestizio.
RISULTATI I livelli basali di microalbuminuria sono stati valutati in 1140 soggetti (32,6%) con diabete mellito e in 823 (14,8%) senza diabete all'inizio dello studio. La microalbuminuria aumenta il rischio relativo aggiustato (RR) di eventi cardiovascolari maggiori (RR 1,83; 95% IC 1,64 - 2,05), di morte per tutte le cause (RR 2,09; 95% IC 1,84 - 2,38), di ospedalizzazione per scompenso cardiaco congestizio (RR 3,23; 95% IC 2,54 - 4,10). Valori simili di RR sono stati osservati nei soggetti con e senza diabete, anche dopo aggiustamento per altri fattori di rischio cardiovascolari (ad es. il rischio relativo aggiustato per l'end point primario aggregato nei pazienti diabetici era 1,97 [95% IC 1,68-1,31] e nei non diabetici 1,61 [95% IC 1,36 - 1,90]). Confrontati con il quartile più basso del rapporto albumina/creatinina (<0,22 mg/mmol) gli RR dell'end point primario aggregato nel secondo quartile (ACR 0,22-0,57 mg/mmol) era 1,11 (95% IC 0,95 - 1,30), nel terzo quartile (ACR 0,58-1,62 mg/mmol) era 1,38 [95% IC 1,19 - 1,60], nel quarto quartile (ACR >1,62 mg/mmol) era 1,97 [95% IC 1,73 - 2,25] (p<0.001 per il trend, anche dopo esclusione dei pazienti con microalbuminuria). Per ogni aumento di 0,4 mg/mmol dei livelli di ACR, il rischio aggiustato di eventi cardiovascolari maggiori aumentava del 5,9% (95% IC 4,9% - 7,0%).
CONCLUSIONI Questi risultati suggeriscono che qualsiasi livello di albuminuria rappresenta un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari in pazienti con e senza diabete; il rischio aumenta con l'aumentare del rapporto albumina/creatinina partendo dai livelli minimi al di sotto della soglia di microalbuminuria. Lo screening dell'albuminuria permette l'identificazione delle persone ad alto rischio di eventi CV.

Commento
Un numero crescente di studi epidemiologici ha dimostrato che la microalbuminuria (MA) è un forte fattore di rischio indipendente per gli eventi cardiovascolari (CV).
I risultati ottenuti valutando post-hoc i dati dello studio HOPE, limitato ai soggetti arruolati per i quali era stata determinata l'ACR (rapporto albumina/creatinina) all'inizio dello studio, supportano questa conclusione. La MA è un forte fattore di rischio indipendente anche per l'ospedalizzazione per scompenso cardiaco congestizio e per la morte per tutte le cause in soggetti con o senza storia pregressa di malattia CV. Un'altra evidenza rilevante di questo studio è la dimostrazione che esiste una relazione tra livelli di albuminuria e numero di eventi CV, anche per quei valori inferiori a 0,5 mg/mmol, generalmente accettati come dose-soglia in fase di screening nella diagnosi di MA.
Perché l'albuminuria costituisce un fattore di rischio per le malattie CV? Una concentrazione molto bassa di albumina urinaria può difficilmente essere considerata una causa diretta. L'albuminuria è, tuttavia, associata con molti altri fattori di rischio che possono essere essi stessi causali o collegati a processi causali. Questi includono l'iperglicemia, l'ipertensione, la disfunzione renale, le dislipidemie, l'iperomocisteinemia, le proteine assunte con la dieta, il fumo e i markers di risposta infiammatoria.
L'albuminuria è anche indice di aumentata permeabilità endoteliale e può quindi essere un marker, facilmente misurabile, di disfunzione endoteliale diffusa, che sottende una patologia micro o macrovascolare. Si tratta di un dosaggio facilmente standardizzabile e di basso costo che può quindi venir utilizzato come test di screening per l'individuazione di soggetti ad alto rischio di futuri eventi che possono essere indirizzati ad una strategia preventiva.
E' inoltre importante notare che la relazione tra MA e rischio di malattia CV è continua, come per i principali fattori di rischio (colesterolo totale, pressione arteriosa, ecc.)
Nel loro insieme i dati questo sottostudio HOPE suggeriscono che una singola determinazione dell'ACR può aiutare a meglio definire il rischio CV di un paziente.

Bibliografia sullo Studio HOPE
Can J Cardiol 1996; 12:127-137
New England Journal of Medicine 1999; 341: 410-418
New Eng J Med 2000; 342:145-153
Lancet 2000; 355: 253-259
JAMA 2001, 286: 421-426