CASE REPORT: STATINE E MIASTENIA GRAVE

STATINS CAN INDUCE MYASTHENIA GRAVIS
Galea J, Danesh-Meyerb HV

J Clin Neuroscien 2014; 21:195–197

RIASSUNTO

CONTESTO Un effetto collaterale raro delle statine è l'induzione o esacerbazione della miastenia gravis (o miastenia), una malattia autoimmune che spesso coinvolge gli anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina (AChR) a livello della giunzione neuro-muscolare. I pazienti con miastenia possono sperimentare un peggioramento dei sintomi durante la terapia con statine, che potrebbe essere secondario alla miopatia indotta da questi farmaci, ma ci sono anche casi ben documentati di miastenia sviluppata ex novo in risposta alle statine. Questi casi rari possono evidenziare un ruolo immunomodulatorio delle statine. Vengono presentati qui due pazienti con miastenia sieropositiva da statine.

CASE REPORT 1 Un uomo di 48 anni si è presentato al pronto soccorso con mal di testa frontale associato a stanchezza, avversione alla luce e ptosi alla palpebra superiore destra da 3 giorni. Inoltre riportava dolore progressivo e dolorabilità al muscolo brachiale del bicipite sinistro. Gli era stata diagnosticata un’ipercolesterolemia trattata con atorvastatina 20 mg da quattro settimane, e non aveva altre patologie pregresse o terapie concomitanti. L'acuità visiva, il campo visivo e le pupille erano normali e simmetrici, senza difetto pupillare afferente relativo (relative afferent pupil defect, RAPD). C'era una ptosi bilaterale con marcata variabilità e difficoltà nel guardare verso l’alto. La ptosi peggiorava nel corso della giornata e la motilità oculare variava sostanzialmente da visita a visita. Erano presenti gli anticorpi anti-AChR (0,98 nmol/L, con riferimento <0,44 nmol/L). Il paziente ha interrotto atorvastatina sei giorni dopo lo sviluppo dei sintomi, con un certo miglioramento della stanchezza e del dolore frontale e un graduale miglioramento del dolore al braccio sinistro. E' stata somministrata piridostigmina orale senza ottenere effetti rilevanti ed è stata avviata una terapia a dose lentamente crescente di prednisone orale. Al raggiungimento dei 40 mg al giorno si è avuta una rapida soluzione della ptosi. Non vi erano evidenze cliniche di miastenia generalizzata; gli anticorpi anti-AChR non erano rilevabili.

CASE REPORT 2 Una donna di 69 anni si è presentata con diplopia binoculare orizzontale, peggiore con lo sguardo verso sinistra, da 1 settimana e con nausee associate. Riportava storia di fumo di tabacco, artrosi, reflusso esofageo ed emicrania, e assumeva aspirina 100 mg da alcuni anni. Le era stata diagnosticata ipercolesterolemia trattata con atorvastatina 10 mg da quattro settimane. Presentava dolori ai muscoli del braccio e della gamba sviluppatisi in concomitanza all’avvio del farmaco. Aveva recentemente riportato tre precedenti episodi di disfasia espressiva della durata di pochi minuti nell’arco di 10 anni e aveva visto un neurologo che aveva sospettato emicrania focale, rilevato ipertensione e prescritto metoprololo 23,75 mg 2 settimane prima. L'acuità visiva, il campo visivo e le pupille erano normali e simmetrici, senza RAPD. Non c'era ptosi, ma alcuni movimenti oculari erano limitati. Tutti gli esami del sangue erano normali, tranne la positività per gli anticorpi anti-AChR (4,31 nmol/L). Metoprololo e atorvastatina sono stati sospesi ed è stata prescritta piridostigmina 60 mg tre volte al giorno e una dose crescente di prednisone. Entro una settimana la paziente ha riportato un miglioramento dei dolori muscolari e la risoluzione della diplopia.

DISCUSSIONE Questi due pazienti dimostrano una stretta relazione temporale di 4 settimane tra l'inizio della terapia con statine e lo sviluppo di miastenia oculare. Ci sono molti farmaci che possono aggravare la miastenia tanto da pregiudicare la trasmissione neuro-muscolare, e un minor numero di farmaci che sono stati segnalati per indurre una nuova sindrome (tra cui ciprofloxacina, acebutololo, practololo, timololo e clorochina). E’ noto che le statine possano indurre altre malattie autoimmuni, principalmente una sindrome lupus-simile e miositi. Una miopatia necrotizzante immuno-mediata di nuova insorgenza associata a statine è stata osservata anche in alcuni pazienti in cui mialgia, debolezza ed elevate creatinchinasi sieriche persistevano dopo interruzione del trattamento. Questi effetti delle statine sui processi autoimmuni e la stretta relazione tra anticorpi anti-AChR e terapia con statine in alcuni casi supportano l'ipotesi di un ruolo immunomodulatorio, responsabile dei casi di miastenia da statine qui descritti.